医学教育是卫生健康事业发展的基石，而临床思维能力的培养又是其核心、灵魂。2020年国务院办公厅印发了《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，明确提出“早临床、多临床、反复临床”，为医学人才培养筑牢主阵地。时移世易，新医科建设对临床教学提出了交叉融合、技术赋能、精准育人等新的更高要求。独立学院作为高等教育的重要力量，有明确的使命：培养地方急需的高素质应用型人才。因此，在护理人才培养中系统、科学地构建护生临床思维能力训练体系迫在眉睫。更重要的是要探索新型、高效、易于接受的临床思维培训教学模式，这是对独立学院护理人才培养意义重大的革新，也是提升护理教育质量、切实响应新医科建设需求的具体行动，理应成为当前重要的研究方向。

　　理念创新：重塑护生临床思维训练新范式。晨间科会+案例教学法”作为护生临床思维能力培育的核心教学理念，自然、妥帖地形成了新的临床思维训练范式，即以“学生为中心、案例为载体、晨会为平台”为基本框架，在三个层面做了十分清晰、有层次的转型。第一是主体回归层面，从“教师讲授”顺利过渡到“学生主动建构”。晨间科会以学员为主体组织教学查房活动，在早晨即进行护理教学及病例讨论，由此直接调动学生主观能动性，也潜移默化地培养其责任心、自信心。同时，案例教学法本身即鼓励学生主动参与知识建构，以案例分析、小组讨论诸种形式让学生自主建构临床思维模式及问题解决策略，因此形成了真正的“双主体”融合模式，每位学生都真正成为知识建构的主体。第二是情境嵌入层面，从“理论灌输”很好地跃迁到“真实案例驱动”。将学生置于真实或模拟的临床情境之中，用真实或虚拟案例作为教学素材，让学生就复杂病情、多变护理需求主动进行问题解决，此种情境学习方式天然有利于学生把所学知识与临床实践无缝衔接，也因而切实提高其在实际护理场景中的适应力、应变力。第三是思维淬炼层面，从“知识记忆”升华到“临床决策能力”。案例教学法以问题为起点，让学生在解决实际问题的过程中学习，而案例分析、讨论的过程本身即为学生演练病情分析、护理诊断、干预措施制定、效果评价诸种临床思维链条的理想契机，故能自然、有力地促使学生从被动的知识接受者转变为主动的临床思维者，不再仅仅满足于知道“是什么”，更要学会思考“为什么”、“怎么办”。

　　双融驱动：构建临床思维能力训练新生态。从晨间科会与案例教学法深度融合的角度展开论述，可发现其有案例导向、晨会平台、多维互动、螺旋递进诸种鲜明特征，各部分彼此衔接、互为支撑。具体而言，案例导向是该模式的内容基石：以临床真实案例为教学基本素材，所选案例既复杂又有极强的代表性，因而能切实激发学生的学习兴趣，也有利于调动其主动思考的动力。更难得的是，案例设计严格遵循从易到难、从典型到疑难的原则，形成“基础案例—综合案例—疑难案例”的梯度化案例库，每个案例都配有完整、清晰的情境描述、问题设置及教学目标，教学内容因而有极好的结构支撑。晨会平台是该模式的组织保障：晨间科会作为以学员为主体的早间教学查房活动，有时间固定、参与面广、形式灵活诸种优势，故而也是临床教学最天然、最优质的平台。项目制定了标准化流程，将病例汇报、小组讨论诸环节设计得逻辑分明、重点突出，每次晨会都有明确的主题、明确的目标、明确的收获。因此晨会既是知识复习的课堂，也实实在在是学生展示自我、交流思想、彼此切磋的舞台。多维互动是该模式的过程亮点：其有意识、有层次地设计多层次、多主体的互动形式，师生互动中教师发挥引导作用，生生互动以小组合作形式进行知识共建，学生与案例互动时直接与临床情境做深度“对话”，多维互动彼此联结、彼此促进，学习过程因而立体、丰盈。螺旋递进是该模式的能力提升路径：临床思维能力的培养必然要循序渐进，故而项目设计了“感知—模仿—练习—应用—创新”五个层层递进、彼此衔接的层次，与不同实习阶段的目标高度契合，由此自然、流畅地引导学生提高综合临床能力。

　　四阶递进：锚定临床思维训练新航向。独立学院护生临床思维能力培育有十分明确、逻辑严密的“四个提升”的思路，由此自然、妥帖地为护生临床能力进阶打下基础。具体而言：第一，提高学生临床思维能力，把晨间科会与案例教学法有机融合，系统、扎实地培养学生分析、判断、解决临床问题的能力，也因此给学生临床工作以独立思考、主动决策的底气。项目设定具体、可量化的思维训练目标：学生要能准确识别患者主要护理问题，科学制定个性化护理计划，预见潜在风险并主动防范，适时评价护理效果并及时调整治疗方案，所有目标达成情况都以量化指标予以测评，训练效果一目了然、可追可测。第二，促进知识与实践深度融合，以真实案例及问题情境为载体，把理论教学与临床实际真正连贯衔接，故而学生能切实掌握知识并灵活运用于临床，综合应用能力得到切实提升。更难得的是，评估方式从单纯的“知识记忆”转向“知识+技能+态度+思维”多维评价，让学生既会答题，更会诊断病情、恰当沟通，真正具备临床实战所需之能力。第三，培育团队合作及沟通能力，晨间科会及案例教学法本身就有大量小组合作的机会，因此是培养学生团队合作精神极好的平台，也使学生今后在多人协作的临床团队中游刃有余。项目中特意设计小组讨论、角色扮演、团队展示诸种环节，有意识、有层次地训练学生的团队意识及沟通技巧。第四，发展问题解决及自主学习能力，项目巧妙地设计复杂案例情境，让护生直接面对真实的临床问题，由此自然地调动其解决问题的潜能，也潜移默化地培养临危不乱、沉着应变的临床思维。在案例教学法的引导下，学生主动探究、分析、整合知识，久而久之便形成主动学习、终身学习的良好习惯，也因而更好、更从容地应对医疗领域日新月异的变化。

　　三维赋能：构建临床思维训练支撑体系。首先要厘清学生临床思维能力培养的逻辑：即学生、教师、评价三个维度要各就其位、彼此配合，方能真正建成有利于临床思维训练的支撑体系。具体而言，在学生维度，要激发主体意识，引导主动建构。学生是临床思维训练最直接的参与者，因此项目以晨间科会为平台，让学生担任病例汇报者、问题提出者、方案设计者诸种角色，由此自然地增强其责任感和参与感，同时有意识地组织学习小组，创设“组内合作、组间竞争、互帮互学”的良性氛围，又鼓励学生撰写学习反思日志，系统、有层次地记录案例分析过程中的思考及所得，切实促进元认知能力的发展，也由此自然地激活学生内在的学习动力，从单纯接受知识转变为主动去探索知识。在教师维度，要提高带教能力，做到精准指导。教师是临床思维训练的重要引路人，故而项目组对教师开展了内容扎实、层层递进的系统培训：先讲授案例教学法理念及操作，再教晨间科会组织引导技巧、案例设计方法技巧，以及学生思维过程的诊断反馈方法，辅以教学观摩、集体备课、教学研讨诸种形式，切实提高教师临床思维教学的水平。更难得的是建立了教师激励机制，把教学效果明确、合理地纳入绩效考核之中，从而真正调动教师的积极性和创造力。在评价维度，要创新评价方式，服务持续改进。评价本身就是临床思维训练的指挥棒，故而项目摒弃传统“一考定成绩”的旧模式，系统、审慎地构建起形成性评价与终结性评价结合的多维评价体系：形成性评价考察课堂参与度、小组讨论表现等日常行为，终结性评价采用临床思维综合测试予以检验，二者互为补充、彼此衔接，因而能及时、充分地反馈学习动态，客观、可靠地检验学习结果，也自然地让评价发挥其导向、诊断、激励、改进诸种应有功能。

　　四步实施：探索临床思维训练新路径。临床思维能力训练体系建设很自然、妥帖地遵循“设计—实施—评估—推广”的逻辑，因而能分阶段有序推进，各阶段又彼此衔接、层层递进。第一阶段为问题剖析、目标确立，用时1 - 3个月，先对独立学院实习护生临床思维能力的现存问题做了充分调研：以问卷调查收集数据，以专家访谈获取专业意见，以学生座谈了解真实诉求，由此准确厘清问题，明确项目具体目标，也据此确定训练内容、方法、评价标准及预期成果，为之后各阶段打下扎实基础。第二阶段为教学模式规划及资源准备，历时3 - 6个月，具体说明晨间科会与案例教学法融合的设计思路，设计晨间科会的形式、内容及流程，建设梯度化案例库，编制配套的教学指南及学习手册，再据此制定详细、可行的教学计划，明确各阶段的主题、内容、时间安排及具体活动。第三阶段为教学推进及效果评估，用时12 - 18个月，按教学计划正常开展晨间科会及案例教学课程，设置对照组和实验组，用对比研究的方法直接、客观地检验教学效果，同时采用课堂表现、小组讨论诸种方式收集学生反馈，及时调校优化，更重要的是用定量与定性相结合的方法严谨论证所选模式培养临床思维能力的实际有效性。第四阶段为经验提炼及成果推广，耗时6 - 9个月，系统总结项目实施中的经验、成果及尚存问题，撰写规范的研究报告及学术论文，借学术会议之平台充分展示成果，真正让教育改革落地生根、开花结果。初期已在南华大学船山学院护理实习生中应用，每年有300 - 400人直接受益，现计划将该模式推广到更多独立学院附属医院，预计今后每年可惠及3000人以上。

　　多维评估：为临床思维训练“把脉护航”。构建科学的评估体系，是检验教学效果、持续优化教学的重要保障。因此项目拟构建“知识—技能—思维—素养”四维评估指标体系，将形成性评价与终结性评价有机融合。具体而言，在知识维度考察学生对基础理论、疾病知识、护理原则等内容的掌握情况，用理论知识测试、案例分析笔试诸种方式予以评价。在技能维度考察护理操作技能、技术应用能力、急救处理能力诸种技能，用技能操作考核、模拟情景测试诸种方式加以评价。在思维维度考察临床推理能力、问题分析能力、决策判断能力，用临床思维测试、病例分析报告、教学查房表现诸种方式予以评价。在素养维度考察职业态度、沟通协作能力、人文关怀意识，用同行评价、患者反馈、自我反思诸种方式予以评价。更难得的是，项目建立了学生、教师、临床导师三方反馈机制，主动、及时地收集改进意见，真正让教学模式动态优化。更重要的是，评估结果除用于学生成绩评定外，也直接成为教师教学能力评价、科室教学绩效评价、医院教学质量横向比较的可靠依据，故而能充分释放评估的多元功能。

　　协同共进：拓宽临床思维训练新维度。独立学院护理教育资源的有限性，决定了其要主动寻求院校合作与医教协同。具体而言，第一是校院协同，与附属医院深度合作，共享临床病例资源、教学师资、实训条件，邀请临床一线专家直接参与案例设计、教学指导、效果评价诸环节，真正让教学紧贴临床实际。第二是校际协同，与其他独立学院护理专业组建教学联盟，联合开发案例库，互通优质教学资源，定期组织教学研讨交流，切实打破校际壁垒，让优质教学资源真正跨校流通、共建共享。第三是校企协同，与医疗科技企业合作开发虚拟仿真教学系统、智能化评估工具，由此降低教学技术获取成本，提高教学的信息化水平。更重要的是主动融入省级、国家级医学教育联盟，以更开阔的平台交流经验、协同攻关，集众家之长，共谋发展之道，自然将独立学院护理临床思维教学带到新的高度。

　　新医科建设给临床教学改革带来了极好的契机，因此构建科学有效的独立学院护生临床思维能力训练体系，是提升护理人才培养质量十分务实、明确的举措。独立学院护理教育是我国护理人才培养体系中不可替代的重要组成部分，其教学质量直接关系到基层医疗服务能力及群众健康福祉。故而将晨间科会与案例教学法深度融合来构建临床思维训练体系，既有利于切实提高独立学院护生的临床思维能力及综合素质，也自然地为其他类型院校的护理教育改革提供可复制、可推广的经验范式。在我国医学教育界同仁齐心协力、砥砺前行的新形势下，我国护理教育事业必然迈上新台阶，也会由此培育出大批德才兼备、济世惠民的优秀护理人才，真正为人民群众的健康福祉做好保障。

　　（作者：南华大学衡阳医学院附属第一医院 罗娟，刘佳）