家庭医生签约服务如何从“纸面”落实到“地面”？上海市浦东新区北蔡社区卫生服务中心以体重管理为切口，历时两年多探索，将签约服务做实做深，构建起覆盖全人群的健康管理新模式，为基层医疗机构开展健康干预提供了可复制的实践样本。

　　从2023年夯实慢病规范化管理基础，到2024年实现标准化代谢性疾病管理中心（MMC）实体化运行，再到2025年将体重管理确立为全院工作重点，北蔡社区卫生服务中心的转型步伐清晰且坚定。2026年3月18日，中心举办“科学减重一周年暨北蔡体重管理深化年启动仪式”，同步启动全社区减重大赛，标志着其在体重管理领域的探索迈入新阶段。

　　一根主线：家庭医生成为健康“守门人”

　　在北蔡社区卫生服务中心的实践中，家庭医生签约是贯穿服务全过程的工作主线。中心明确“以家庭医生签约为纽带，把体重管理纳入全周期健康管理”，实现慢病前置干预。所有签约居民建档时完成体重评估，超重、肥胖人群被纳入重点管理，家庭医生作为第一责任人，牵头组建西学中全科医生、中医全科医生、营养咨询师等组成的多学科团队，为居民定制涵盖药物、饮食、运动等方面的个性化综合干预方案。

　　36岁的签约居民周先生，在家庭医生全程管理下3个多月减重48斤，多项代谢指标恢复正常；50多岁的周阿姨半年减重18斤，糖尿病前期指标趋于正常，鲜活的案例印证了签约服务的实际成效。

　　三步跨越：从慢病管理到全人群健康干预

　　北蔡社区卫生服务中心的体重管理实践，完成了从慢病管理到全人群健康干预的“三级跳”。2023年，中心重点夯实常见病、多发病的慢病管理基础，建立慢病支持中心以及落实规范的随访制度，固化慢病规范管理流程；2024年，中心率先成立浦东首家社区“国家标准化代谢性疾病管理中心”，引入标准化诊疗流程，实现从单病种管理到多代谢指标共管的跨越；2025年紧扣国家“体重管理年”要求，专项建档管理患者近6000人，筛查潜在患者8000余人，其中20—60岁职业人群占比达70%，健康管理触角成功延伸至中青年群体。

　　同时，中心打造多维度融合的创新模式，实现多学科、中西医、医防深度融合，并与社区、学校、企业破圈合作，将健康服务送到居民身边。依托体重管理系统、“轻动汇”App等数字化工具，中心构建“线下诊疗+线上随访”双引擎模式，实现体重管理全闭环，居民可便捷查询食物热量、打卡健康行为，医生团队则实时监测数据、精准指导。

　　全员实践：从主任减重到学科影响力提升

　　中心主任曹亚军以自身减重20斤的亲身经历，带动全院形成“医者先行”的共识，让体重管理从医生对患者的单向输出，转变为医患共建的健康契约。2025年，中心多项体重管理相关科研科普项目获区级立项，学科影响力持续提升。

　　此次启动的北蔡减重大赛，以“健康体重，精彩人生”为主题，联合薄荷健康等科技企业提供数字化工具支持，通过积分兑换、AI随访等方式激发全民参与热情。针对辖区超重肥胖人群占比较高的现状，中心以政府主导、专业支撑、科技赋能、企业助力的“五高管控”模式，推动体重管理从医疗机构走向社区、学校和企业。

　　“社区不再是老百姓传统认识里的配配药，也可以开展更多有意义的新服务。”曹亚军表示，下一步将继续提升社区医生中西医协同能力和多学科协作水平，完善质控与激励机制，联合街镇、学校、企业营造健康支持环境，让家庭医生的签约服务真正成为居民健康的“第一道防线”。（钟新）