随着人们生活水平日益提高，目前心血管疾病已成为健康的第一“杀手”，但知晓率、治疗依从性均处于较低水平。同时，心血管慢病也为我国患病居民带来了较重的经济负担。为进一步贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动（2019-2030年）》之心脑血管慢病防治行动的相关要求，深入推动我国心脑血管慢病防治体系建设，促进心脑血管慢病健康管理。

　　2023年5月，心血管健康联盟、光明网卫生频道和苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院联合策划开展“国际心绞痛周·护心关爱行动”，用心护心，施爱于行，邀请权威心血管专家解读心血管疾病最新防治核心科普知识。

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　　【本期嘉宾】复旦大学附属中山医院 钱菊英教授

　　问题：我们常听说的心绞痛发作是一种怎样的疾病现象？目前我国心绞痛的流行情况如何？

　　心绞痛是冠心病一种非常常见的临床表现形式，由于发生心肌缺血，病人会有相关的症状。典型的心绞痛表现为胸骨后的不适感，病人通常感觉胸口有压迫感，发闷、紧缩或者胸口的沉重感，一般持续时间在3-5分钟左右。不适感常常发生在诱发心肌缺血增加的这些因素，比如劳累、情绪激动或者从事体力活动，在休息或服用硝酸酯类药物后，几分钟内症状是可以缓解的。

　　根据我国慢性稳定性心绞痛药物治疗现状的全国调查显示，大概有82.9%的病人，也就是稳定型冠心病病人，存在不同程度心绞痛的症状，所以心绞痛是冠心病患者常常面临的一个临床问题。

　　

　　问题：心绞痛会对患者的生活造成哪些影响？

　　心绞痛是冠心病病人常见的一个临床的表现，由于患者经常会有胸部不适的感觉，所以对病人的生活质量造成非常大的影响。我们根据心绞痛的病人的临床症状和体力活动、耐量受限的情况，把心绞痛分成不同的分级，常常用的是加拿大心脏协会的分级，我们叫ccs分级。

　　I级心绞痛，一般的体力活动不会引起心绞痛的症状，可以正常行走、上楼等等。但是在从事比较剧烈的体力活动时，情绪特别紧张时，快速持续用力时可以诱发心绞痛的症状发生。

　　Ⅱ级心绞痛，一般日常体力活动稍微受限，比如快步上楼或者快步行走的时候，餐后逆风行走或者提重物的时候，病人就可以出现心绞痛症状的发作。我们常常以病人平地行走200m或者登楼1层楼以上的楼梯作为一些评估患者运动耐量的定量，运动耐量活动情况。

　　Ⅲ级心绞痛，实际上病人的日常体力活动就明显受限了。尽管在休息状态下还没有症状的发作，但病人稍微做一些体力活动，一般速度下平步行走不到100米200米就可以诱发患者心绞痛的发作。

　　Ⅳ级心绞痛事实上就是不稳定性心绞痛了，因为这些病人常常不能从事任何体力活动，在休息的时候就会有症状的发生。从发作的频率来看，每周发作好几次的心绞痛病人，生活质量显然受很大影响。

 

　　问题：心绞痛的控制目标是什么？有哪些治疗药物和治疗原则？

　　从大的冠心病的治疗原则上来看有两个，一是减少患者的死亡，延长患者的生命，这要通过降低心肌梗死的发生实现。另外就是要改善患者的生活质量，控制患者的症状，控制患者的心绞痛的症状。

　　从我们现在对患者的全面呵护，全生命周期的管理或治疗理念来看，现在也主张完全消除患者心肌缺血的症状，来改善和恢复患者的生活质量。

　　国内一些诊疗的指南在这方面也作出了指导。根据心肌缺血发生的病理生理机制，一方面是冠状动脉狭窄，心肌的供血受到限制，另外一方面是冠状动脉病人会有一些诱发心肌缺血的因素作为诱因。所以在临床上改善心肌缺血的症状有两方面：开源和节流，包括降低心肌的耗氧量和增加心肌的供氧量。

　　药物包括β受体阻滞剂，硝酸酯类的药物，钙通道阻滞剂，还有一些改善心肌代谢的药物，比如说曲美他嗪，还有降低心率的药物伊伐布雷定等等，多数心绞痛的患者需要采用不同作用机制的药物联合治疗。针对这些联合方案，比如有些是降低心率的，有些是扩张心脏血管的，根据患者发生心绞痛的机制不同，病人血流动力学的因素不同，包括血压，心率等等因素，可以采取不同的治疗方法，当然药物的选择也要结合患者是否有相应不适合使用这些药物的禁忌症等等。

　　目前根据国际上最新的专家共识推荐，根据患者的发病机制和病情特点，为患者选择个体化的治疗方案。

　　比如像β受体阻滞剂和伊伐布雷定这些药物，是可以来降低心率的，所以患者如果有心绞痛的症状，同时心率又是偏快的，那么用β受体阻滞剂就非常合适，以此降低心肌收缩率，降低心率，降低心肌的耗氧量。同时，降低心率时，舒张期实现延长可以增加心动心肌的供氧量，但这些药物就不适合心动过缓的患者。

　　如果一个病人心绞痛的症状发生，考虑有冠状动脉痉挛的因素参与其中，钙离子拮抗剂就非常合适了。但有一些病人，比如说他心率也不快，血压也不高，这些β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂可能临床上很难使用，那么这些病人可以用改善心肌缺氧状况下的代谢，更多生成ATP的药物，比如曲美他嗪。这类药物没有明显的血流动力学的副作用，它不降低血压，也不减慢心率，适用于各种心绞痛的病人，而且可以跟刚才提到的钙离子拮抗剂或者β受体阻滞剂联合使用。

　　总之心绞痛的患者应该遵循医生的指导，尤其是心血管专科医生。根据疾病发生的机制，还有血流动力学的一些因素，可能还要结合患者的心功能，肾功能的状态，是否有其他系统的疾病，比如有间歇性波形周围血管疾病，还有是不是有β受体阻滞剂使用的其他的禁忌症，比如支气管的哮喘等等。通过考虑这些因素来选择适合的药物，或进行药物的联合应用。

 

　　正值国际心绞痛周，在此呼吁广大医护人员：“用心护心，施爱于行”。

 

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策划 顾成炜

编导 牟舒琳

制作 孙鹏宇 逯成业