临床经验分享｜支架手术成功只是第一步，微循环问题同样需要解决

急性心肌梗死的成功救治，始于及时开通梗死相关血管，却并不止于血流恢复。术后的规范用药、危险因素控制、心脏康复及长期依从性管理，同样关系着患者的症状改善与远期预后。近年来，通络治疗在冠心病二级预防、微循环保护、斑块稳定方向持续探索，积累了扎实的循证证据与临床实践。大理大学第一附属医院赵秋燕医生在《中国医学论坛报今日循环》分享一例支架术后自行停药导致支架内闭塞再发急性心梗患者的诊疗经过，系统呈现急诊再灌注、规范药物治疗、中医药干预与随访管理相衔接的临床实践，分享其对冠心病中西医结合全程管理的思考。

赵医生介绍，该例患者为74岁男性，既往曾因冠心病行冠脉支架植入术，术后仅坚持二级预防用药3个月便自行停药。患者存在高血压、2型糖尿病、痛风、陈旧性脑梗死等多种基础疾病，血压、血糖长期未规范管控。本次起病初期以头痛、恶心、呕吐为主要表现，患者误以为是感冒，自行服药后症状反复，直至就诊入院时突发心前区胀痛，急诊心电图提示急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗死，即刻启动心梗急救流程，送入导管室进行急诊冠脉造影及介入治疗。

冠脉造影提示右冠状动脉第二屈膝部支架内完全闭塞，同时合并多支血管不同程度狭窄。介入手术后，复查造影支架内血流恢复至TIMI3级，成功完成血运重建。患者入院后其他相关检查显示，血脂、炎症指标、肌酐、尿酸均升高，同时合并慢性支气管炎伴肺气肿、颈动脉多发硬化斑块、颈内动脉闭塞等问题。

急性期予以阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片双联抗血小板，阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块，沙库巴曲缬沙坦、恩格列净预防心室重构，美托洛尔缓释片减少心肌耗氧，呋塞米片、螺内酯改善心功能，，同时给予降糖、抗感染、肾脏相关治疗。经过上述治疗后，患者仍有头晕及间断胸闷，无明显胸痛、心悸或呼吸困难。考虑患者虽已开通大血管，但存在微循环障碍，在原有治疗基础上加用通心络胶囊，并完善心脏康复治疗。调整方案后，患者未再出现胸闷症状，病情好转。

赵医生表示，冠脉粥样硬化、冠脉痉挛、心肌微循环障碍是造成心肌缺血的三大机制，三者常常共存、互相加重。即使 介入治疗成功开通大血管，部分患者仍存在胸闷、乏力等缺血相关表现，与心肌微循环灌注不足密切相关。2023年10月《美国医学会杂志》（JAMA）发表了中国医学科学院阜外医院杨跃进教授牵头开展的中药复方通心络的首个大型、随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验，证实了通心络可有效改善急性ST段抬高型心肌梗死患者预后，主要心脑血管不良事件风险降低36%。一项纳入15项RCT研究、总共涉及 1578例冠心病患者的系统性综述和荟萃分析的结果显示，通心络胶囊联合阿托伐他汀可显著提升冠心病的整体治疗有效率。

该患者术后 5 个月随访，无胸闷胸痛，日常活动不受限；心电图 ST 段回落至基线，血脂指标控制达标，心脏超声提示左室射血分数恢复至 62%，室壁运动基本正常，整体病情稳定。

这一病例提示：支架术后的管理不能止步于手术成功，需要持续落实抗血小板、调脂、危险因素管控、定期复查等二级预防措施。对于合并多基础病、介入术后仍有缺血症状的患者，在规范西医治疗的前提下，个体化联合通络干预，有助于改善心肌微循环、减轻缺血相关不适。