近期，我国前列腺癌成为了“双高”肿瘤的代表：高发病率和高死亡率，随着前列腺癌疾病负担的日益加重，已成为重要公共卫生问题之一。全国两会期间，多位代表委员呼吁，提高男性前列腺癌的公众认知和早期筛查意识，推动早诊早治，争取患者最大化临床获益。

　　什么是前列腺癌，前列腺癌都分为哪几类？晚期前列腺癌是指癌症已经扩散到前列腺以外的身体其他部位，通常包括区域性(局部晚期)和转移性前列腺癌两种类型：

　　局部晚期前列腺癌：癌症已经从前列腺外层扩散到附近的组织，如附近的淋巴结或精囊。局部晚期前列腺癌被称为 Ⅲ 期，且被认为是非转移性的。

　　转移性前列腺癌：癌症已经扩散到身体的其他部位，如骨骼、肺部或肝脏。这也被称为 Ⅳ 期前列腺癌。

　　导致前列腺癌发生的因素很多，其中就包括了雄激素。睾酮是主要的雄激素，大部分由睾丸产生，除了正常的生理功能外，睾酮也有助于前列腺癌的生长。因此，一种被称为雄激素剥夺治疗（Androgen deprivation therapy，ADT）的激素治疗可以阻止体内产生睾酮或阻止前列腺细胞使用睾酮。ADT可以“剥夺”前列腺癌细胞的主要“燃料”——雄激素，这种疗法可以暂时缩小肿瘤或减缓肿瘤生长。局部晚期或转移性前列腺癌是否对激素疗法有反应很重要，这对医生选择治疗方案和评估预后很有帮助。按照对雄激素的反应，晚期前列腺癌可分为：

　　非转移性激素敏感性前列腺癌（Non-metastatic hormone-sensitive prostate cancer, nmHSPC）：仍然对激素疗法有反应且在影像学检查中没有可检测到的转移（癌症扩散）的前列腺癌。它也可能被称为 nmCSPC，即非转移性去势敏感性前列腺癌。（去势是指睾酮的急剧减少，去势可以通过降低激素的药物或者手术切除一个或者两个睾丸来完成）

　　转移性激素敏感性前列腺癌（Metastatic hormone-sensitive prostate cancer, mHSPC）：仍然对激素疗法有反应但已经发展到转移性阶段的前列腺癌。它也被称为转移性去势敏感性前列腺癌（mCSPC）。

　　非转移性去势抵抗性前列腺癌（Non-metastatic castration-resistant prostate cancer, nmCRPC）：已经停止对激素疗法有反应且在影像学检查中没有可检测到的转移的前列腺癌。它可能被称为非转移性激素抵抗性前列腺癌（Non-metastatic hormone-resistant prostate cancer, nmHRPC）。

　　转移性去势抵抗性前列腺癌（Metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC）：已经停止对激素疗法有反应且已经发展到转移性阶段的前列腺癌。它可能被称为转移性激素抵抗性前列腺癌（mHRPC）。

　　虽然转移性前列腺癌无法治愈，但通过新的治疗方法如放射配体疗法有希望有效地控制疾病。这些新的治疗选择可以帮助减缓疾病进。

　　前列腺癌的典型症状都有哪些

　　前列腺癌早期通常是没有症状的，除非发生的部位临近尿道。如果出现症状可能包括：尿液或精液中带血、排尿时烧灼感或疼痛、无法解释的体重减轻以及骨痛、髋关节痛或背痛等，就需要格外注意了。

　　另外，前列腺癌与前列腺肥大（又称良性前列腺增生）有许多相同的症状，仅凭症状很难区分这两种疾病，需要医务人员进行判断，并酌情进行特殊检查，这些症状包括：尿频，尤其是夜间；尿流微弱或者断断续续；排尿困难；憋尿困难；感觉膀胱没有完全排空；腹股沟或者骨盆钝痛；勃起功能障碍或者射精痛。

　　前列腺癌诊断：影像、活检和基因检测

　　在了解一般病史包括健康史、家族病史、症状和生活质量，并完成常规检查包括尿常规、血常规、直肠指检、前列腺特异抗原PSA值水平后，医生还需要通过影像学检查、活检和基因检测来确认患者是否患有前列腺癌，并判断其是局限性还是晚期。诊断检查有助于在确诊后制定治疗计划，并监测治疗效果。

　　前列腺癌的影像学检查包括超声检查、MRI、CT、PET扫描等，用于确定癌症的大小、位置和是否已经扩散。PSMA PET CT（前列腺特异性膜抗原正电子发射断层扫描/计算机断层扫描）在这些检查中具有显著优势。

　　除了影像学检查，前列腺癌的诊断还包括前列腺活检。泌尿外科医生通常会从前列腺的不同部位采集12个或12个以上的样本，以便和病理科医生一起全面评估患者前列腺癌的状况；转移灶活检——样本可能取自淋巴结、内脏或骨骼，有时也会采集血液样本，称作液体活检，以观察血液中是否存在癌细胞。

　　此外，肿瘤基因检测（也称为体细胞检测、分子肿瘤检测或肿瘤分析）也是重要的环节之一，需要从肿瘤本身或淋巴结、骨骼、肝、肺或其它受累部位的转移灶中或血液提取组织样本进行分析，以确定癌症扩散的可能性，并预测期是否会转变为更具侵袭性的类型，同时帮助医生选择合适的靶向治疗药物。

　　前列腺癌治疗的多种“武器”

　　晚期前列腺癌的治疗方法多种多样，具体取决于癌症的类型和患者的整体健康状况。常见的治疗方法包括激素治疗、化疗、放疗、免疫疗法、靶向治疗、手术和放射配体疗法。

　　癌症的治疗手段丰富多样，不同治疗方式有着各自独特的作用机制与适用范围。

　　首先是激素治疗，其原理是通过降低体内雄激素水平来抑制癌细胞生长。这一治疗方法又分为两类：一是雄激素剥夺治疗 (ADT) ，涵盖雄激素阻断药物，像戈舍瑞林、亮丙瑞林这类，以及手术方式如睾丸切除术；二是新型激素治疗，包含阿比特龙、阿帕他胺、达罗他胺和恩杂鲁胺等药物。

　　化疗属于全身性药物治疗，其作用在于破坏全身快速分裂的细胞。由于癌细胞分裂和繁殖速度极快，所以成为了化疗的良好靶点。然而，化疗存在一个弊端，它在杀伤癌细胞的同时，也会对健康细胞造成伤害。常用的化疗药物有多西他赛、卡巴他赛、米托蒽醌、卡铂和顺铂等。

　　放疗则是运用高能射线来杀死癌细胞，既能够用于缓解症状，也可对局部复发进行治疗。放疗有外照射放疗 (EBRT) 和近距离放疗两种方式。外照射放疗借助一台机器，将辐射精确地靶向体内的癌症部位；近距离放疗则是把放射源导管置入前列腺内开展放射治疗。

　　免疫疗法是利用患者自身的免疫系统来攻击癌细胞。比如 Sipuleucel-T (Provenge)，适用于症状很少或没有症状的激素抵抗性转移性前列腺癌患者；帕博利珠单抗 (Keytruda) 作为一种免疫检查点抑制剂，适用于特定基因突变的患者。

　　靶向治疗是针对癌细胞的特定分子展开治疗，通过阻断其生长信号来发挥作用。以 PARP 抑制剂为例，其中包括奥拉帕利 (Lynparza)、尼拉帕利 (Niraparib) 和他拉唑帕尼 (Talzenna)。

　　在某些情况下，手术治疗也是一种选择，可能会切除部分或全部受影响的器官。像根治性前列腺切除术，需要切除整个前列腺及其周围组织、精囊，有时还会切除附近淋巴结；盆腔淋巴结清扫术 (PLND)，是专门切除骨盆淋巴结的手术。

　　最后是放射配体疗法，以镥 [177Lu]-PSMA-617 为例，它是一种靶向放射性药物，能够在身体任何部位的前列腺癌细胞表面寻找一种特定的蛋白质，即前列腺特异性膜抗原 (PSMA) 。一旦发现 PSMA，它就会附着在癌细胞上，并将少量放射性物质植入其中。镥 [177Lu]-PSMA-617 是一种静脉输注药物，每 6 周输注一次，最多使用6次。在使用该药物期间，还需要进行 PSMA-PET 扫描，以此来确定这种疗法的疗效。

　　前列腺癌患者预后困境需关注

　　我国前列腺癌初诊病例以临床中晚期居多，临床局限性病例仅为30%左右，导致我国前列腺癌患者的总体预后较差。2003—2015年期间，我国前列腺癌年龄标化5年生存率从53.8%上升到66.4%，但与发达国家男性前列腺癌总体５年生存率相比仍有较大差距。美国监测、流行病学和最终结果数据库2010—2016年数据显示，临床局限性前列腺癌患者在接受标准化治疗后5年生存率接近100％，而转移性前列腺癌患者5年生存率仅为34％。晚期前列腺癌患者可能会面临生活质量下降的问题。

　　对于晚期前列腺癌患者而言，他们极有可能面临生活质量严重下降的诸多问题。首先是失禁问题，超过半数的前列腺癌病人会出现不同程度的尿失禁，症状从偶尔漏尿到完全无法憋尿均有可能出现。其次是肠道变化，前列腺癌手术后一周，由于移除前列腺使得腹部空间增加，身体为适应这种变化就会产生肠道变化；而前列腺癌的放射治疗则可能引发肠道发炎，进而导致腹泻。再者是性功能变化，前列腺根除术及放射治疗均与前列腺癌病人的性功能降低存在关联，约四分之三的前列腺癌病人自认为性功能差或非常差，与之相比，没有前列腺癌的人群中只有一半会有此感受（Europa Uomo, 2021）。

　　此外，还有不适、疲惫及失眠问题困扰前列腺癌患者，接受化疗的病人最常出现疼痛及不适感，一项针对前列腺癌的欧洲调查研究显示，接受化疗的病人约三分之一存在中度、重度或严重的疼痛；疲惫也是化疗病人常出现的情况，而接受放射治疗合并雄性素剥夺疗法或化疗的病人，最常面临的状况则是失眠（Europa Uomo, 2021）。此外，心理健康问题也不容忽视，超过三分之一的前列腺癌治疗病人会出现忧郁或焦虑，尤其是晚期病人，其心理健康问题会逐渐增多，主动监控与忧郁及焦虑有关，这是因为病人会长期对定期检查结果及未来的治疗方式心怀担忧（Europa Uomo,2021）。

　　不过，值得庆幸的是，支持治疗和心理辅导能够助力患者应对这些挑战。而且随着医疗技术持续进步，如今许多患者得以获得有效的治疗，不仅生存期得以延长，生活质量也有了显著提高。

　　前列腺癌前沿治疗：放射配体疗法（RLT）

　　近年来，针对转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)的研究探索层出不穷，一种具備高度靶向性，通过物理辐射实现了对癌细胞的精准打击和高效清除，同时限制对附近健康细胞产生影响独特的作用机制的放射配体疗法（RLT）得到了临床广泛认可。

　　其中，以镥-177标记前列腺特异性膜抗原放射配体疗法（RLT）是一种通过精准地向前列腺癌细胞递送177Lu释放的β射线，引发肿瘤细胞DNA的辐射损伤从而杀灭肿瘤的创新治疗方法。

　　2021年，镥-177标记前列腺特异性膜抗原放射配体疗法临床III期VISION研究显示，与单用最佳标准治疗(SOC)相比，¹⁷⁷Lu-PSMA-RLT可显著改善转移性去势抵抗性前列腺癌患者生存的三期临床研究，与标准治疗相比，联合⁷⁷Lu-PSMA-RLT治疗的患者总生存期(OS)可以得到显著延长(15.3月vs11.3月，P<0.001)，中位无进展生存期(rPFS)也显著延长(8.7月vs3.4月，P<0.001)。

　　适应人群

　　目前以镥-177标记前列腺特异性膜抗原的放射配体疗法在国外已经获批的适应证包括：用于治疗PSMA（前列腺特异膜抗原）阳性的且经过紫杉醇类化疗和雄激素受体信号通路抑制剂治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，这也是FDA批准的首款用于mCRPC患者的靶向放射配体靶向疗法。

　　此外，若有充足证据表明患者可从治疗中显著获益，且风险可控，也应考虑使用放射配体疗法治疗。（周震）