2024年3月30日，第二十七届中国医师协会介入心脏病学大会暨第十三届中国胸痛中心大会（CCIF&CCPCC 2024）召开期间，由波士顿科学承办的“重塑安心之境WATCHMAN FLX™——防治并行、综合管理丨ACC房颤指南更新解读”专题会特邀多位国内权威术者共聚一堂，结合最新ACC房颤指南更新要点及自身临床感悟，解读左心耳封堵术的最佳临床应用策略，为我国房颤患者卒中预防工作的未来发展探索可行方向。

　　本次会议特邀北京大学第一医院马为教授担任会议主持，并邀请空军军医大学唐都医院李妍教授、佛山市第二人民医院梁健球教授、海南省人民医院王圣教授、首都医科大学宣武医院王宇彬教授作为会议讲者，从指南循证解读、适应患者选择、抗凝与出血间的平衡策略等多方向着手，深度挖掘房颤患者的最佳卒中预防策略。

　　李妍教授：ACC/AHA/ACCP/HRS房颤指南解读

　　2023年ACC/AHC/ACCP/HRS房颤诊疗指南的公布为临床医师开展相关工作提供了重要参考依据。与往年不同的是，此次指南更新不仅着重强调了房颤综合管理的重要性，更是首次将LAAC的推荐等级提升至Ⅱa类，整体策略发生较大变革。围绕本次指南更新要点，李妍教授从房颤综合管理与新分期方式、卒中风险评估及围术期抗凝治疗、左心耳封堵推荐等级提升及背后循证三个维度，详细解读了其对临床工作带来的积极影响。

　　房颤综合管理应遵循“4As-SOS”原则，与“CC to ABC”原则相比，更加强调早期风险因素管理，卒中预防仍在房颤综合管理的首位。与此同时，该指南认为CHA2DS2-VASc评分存在其局限性，针对特定患者应结合ATRIA、GARFIELD评分予以更严格的卒中风险评估。而在抗凝治疗方面，该指南同样提出，应根据卒中风险决定是否要为房颤导管消融患者继续进行长期口服抗凝治疗。

　　更值得关注的是，该指南对左心耳封堵术的推荐级别进行了调整：对于中高危卒中风险且由于非可逆原因长期口服抗凝禁忌患者，即推荐左心耳封堵（Ⅱa类）；对于卒中风险中高危且口服抗凝出血高风险的患者，基于患者偏好并充分了解风险，LAAC给予推荐（Ⅱb类）。结合PROTECT AF、PREVAIL、PRAGUE-17、ASAP、EWOLUTION研究结果来看，应用WATCHMAN系列封堵器为非瓣膜性房颤患者行LAAC所带来的临床获益显著优于华法林和新型口服抗凝药，且在抗凝禁忌证患者群体中同样安全有效。整体而言，WATCHMAN系列产品在此次指南更新过程中起到了重要作用，随着最新一代WATCHMAN FLX™ PRO封堵器的问世和新的临床证据（SURPASS）研究的公布，有望进一步改写2024 ESC房颤指南，为左心耳封堵术的全球化发展提供强有力的理论依据。

马为教授、梁健球教授、王圣教授、王宇彬教授进行话题探讨环节

　　针对ACC房颤指南中的更新要点，马为教授、梁健球教授、王圣教授、王宇彬教授再度展开细致探讨，从实战角度出发，对临床常见的疑点、难点进行重点解读。

　　话题一：符合适应证的患者，哪些应优先考虑左心耳封堵？

　　梁健球教授谈到，既往，左心耳封堵术的适应患者特征被简单概括为“不、不、高”，即不适合长期规范抗凝治疗、不愿长期服用抗凝药且存在高出血风险。然而，该策略在实际应用过程中存在明显缺陷，无法为所有复杂临床问题提供答案：若房颤患者需要进行抗凝但无法接受口服抗凝药治疗，则是否应行左心耳封堵；若持续性房颤患者的心房结构异常导致射频消融效果不佳，但缺血风险不高，则是否应行左心耳封堵。针对上述问题，2023年ACC/AHC/ACCP/HRS房颤诊疗指南给出了答案，即多种风险评估模型，根据患者的实际情况评判是否能通过左心耳封堵术为其带来更多获益。我们团队曾接收过一例长期持续性房颤的女性患者，心房结构较差且房颤持续时间较长，射频消融术后极可能复发房颤，最终决定为其行射频消融+左心耳封堵一站式手术。因此，多种风险评估模型联合应用，将帮助临床医师更好地筛别左心耳封堵术的适应患者群体。

　　马为教授认为，在左心耳封堵术适应证方面，新版指南给出了明确推荐，即中高危卒中风险且由于非可逆原因长期口服抗凝禁忌或高出血风险患者，而梁健球教授所列举的患者类型虽并非左心耳封堵术的常规适应证，但确实是电生理医师需要重点关注的真实世界场景，多种风险评估模型的应用将更有利于临床医师开展个体化治疗。

　　话题二：哪些患者指南未包括，但应考虑左心耳封堵？

　　王圣教授谈到，左心耳封堵术的主要目标是预防房颤患者的心耳内血栓脱落导致卒中事件发生，而心耳内血栓形成又与心耳特殊解剖形态和心房收缩异常导致血液淤积有关。因此，临床医师应着重关注心脏结构异常或血流动力学不佳的患者，如心衰、长期持续性房颤等。同时，蛋白尿等肾功能不全、睡眠呼吸暂停、心肌纤维化等患者，同样存在较高的血栓栓塞风险，应被重点监测。因此，我个人建议，在条件允许的情况下，对此类存在高血栓栓塞风险合并症的房颤患者进行超声心动图评估，以明确其血流动力学和心脏解剖结构，从而筛选出更多高房颤卒中风险患者。

　　马为教授补充道，随着临床术者对房颤卒中事件认识的转变，单以CHA2DS2-VASc评分识别高卒中风险房颤患者的局限性愈发突显，新的循证证据将为指南更新提供更多依据，为临床医师开展相关工作指明方向。同时，器械革新也明显降低了左心耳封堵术的开展难度，为临床医师提供了重要助力。

　　话题三：伴随指南更新，如何定义“抗凝禁忌”，如何定义“出血风险”？

　　针对这一话题，王宇彬教授认为，抗凝治疗与出血风险之间的平衡始终是临床一大难题，如何为患者带来最大获益具有较高挑战性。“抗凝禁忌”可细分为绝对/相对禁忌、可逆/不可逆禁忌：以“头”为起点，大面积脑梗死、活动性脑出血、蛛网膜下腔出血、眼底出血等患者均不可进行抗凝治疗。“四肢”、“胸部”、“躯干”方面，大型外科手术、肺结核肺叶切除、PCI围术期均为可逆的抗凝绝对禁忌，待术后患者伤口愈合后仍可考虑进行抗凝治疗；而感染性心内膜炎、严重肝肾功能不全、活动性溃疡、活动性痔疮出血等患者则为抗凝绝对禁忌证。而“出血风险”的评估同样涵盖多个方面，可依据指南推荐，遵循HAS-BLED评分加以识别高出血风险患者：药物治疗后仍血压控制不佳（＞160 mmHg）、肝肾功能不全、卒中史、华法林INR值波动较大或持续高于3分、年龄（大于60岁）、服用阿司匹林、长期饮酒等。

　　马为教授补充谈到，正如王宇彬教授分析，在“抗凝禁忌”和“出血风险”评估方面，不仅要遵循指南，更要结合患者的实际临床情况进行综合分析。通过对新版指南的正确解读，相信诸位也将对如何做好房颤患者卒中事件管理有了更深的了解。随着器械的更新迭代，左心耳封堵术也有望为房颤患者实现“一次手术”长效获益，助力全生命周期的卒中预防。

　　在与会专家的热烈探讨中，本次专题会从不同角度切入临床实际问题，深度探寻新指南推荐下左心耳封堵术的适应患者人群和围术期管理策略，为临床医师开展相关工作提供了大量可循依据。随着临床对房颤卒中预防认知的不断加深，随着左心耳封堵术相关循证证据的持续积累，未来该项技术将赢得更多国内术者和患者的信任，成为广大房颤患者预防卒中的首选方案。（光明网编辑李丹 牟舒琳整理）