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北京大学国际医院汤传昊主任解读肺癌精准医疗:基于多组学检测与多学科会诊模式下的的“私人定制”

来源:光明网2024-02-06 17:49

  作为全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,肺癌一直是医患共同关注的焦点。通过禁烟、环保、早筛等干预手段,肺癌的发病率、死亡率有所下降。而精准医疗概念得提出与实践,进一步提升治疗效果,延长生存时间,改善生活质量,实现慢病管理,对于肺癌诊疗意义深远。

  汤传昊,北京大学国际医院院长助理、医务部主任、肿瘤中心副主任,主任医师、副教授,致力于肺癌诊疗一线临床及转化研究工作20余年。近日,他接受采访,向我们分享了在肺癌精准医疗领域的心得体会。

北京大学国际医院汤传昊主任解读肺癌精准医疗:基于多组学检测与多学科会诊模式下的的“私人定制”

北京大学国际医院院长助理、医务部主任、肿瘤中心副主任,主任医师、副教授 汤传昊

  汤传昊主任表示,病理是肿瘤诊断的金标准。按照传统的组织学病理,肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。非小细胞肺癌又分为腺癌、鳞癌、大细胞癌和其他少见病理类型。依据CT及MRI等辅助检查,通过TNM分期,来判断病情发展的程度。肺癌的传统治理手段三驾马车:手术、化疗、放疗。手术是根治的主要手段,但是很多患者就诊时已经分期较晚,失去手术根治机会,从而接受以铂类药物为基础两药联合的化疗标配。因为化疗对于患者身体承受能力的要求,在诸多影视作品里被“黑化”用于制造戏剧冲突,脱发、呕吐、消瘦,“伤身体、伤元气”,成了患者或家属对化疗的偏见。

  去化疗的执念下,针对肺癌基因“密码”的不断“破译”,对应的分子靶向治疗药物的研发上市,开启了对肿瘤细胞“精准打击”模式,肺癌诊疗进入精准医疗时代。从此,对于新确诊的肺癌患者,先进行基因检测后确定治疗的理念已经被大家普遍接受。从EGFR、ALK、ROS1这些常见热点突变,到MET、BRAF、EGFR 20ins、RET、NTRK等罕见基因不断解锁,对应的分子靶向药物如雨后春笋,并且很快更新迭代。这个时候对于精准医疗就提出了新的要求和挑战。

  汤传昊主任以EGFR基因突变举例,这是肺癌中占比最高的基因突变类型,它分为常见的19号外显子缺失突变与21号外显子的L858R点突变,还有少见的18号外显子上的G719X等突变,这些突变类型还可以进一步细分,就像世界上没有两片一摸一样的雪花。对应分子靶向治疗的药物最早实现了一代、二代、三代同堂的局面。与化疗相比,靶向治疗药物无论疗效还是副反应都有着巨大的优势,但是选择哪种靶向药物,别说患者,医生有时也会出现选择性障碍。作为精准医疗的升级,我们通过新一代的基因检测手段,同时进行几十甚至上百个基因的筛查,发现原来EGFR基因有时并不是单独存在,还可以合并其他基因的伴随突变,比如TP53基因、MET基因、PKI3CA基因、KRAS基因等,而这些伴随基因会影响靶向治疗的效果。除了伴随基因,我们还要合并考虑特殊转移部位的问题,比如脑转移;考虑合并基础疾病的问题,考虑体力状态的问题,考虑地区差异药物可及性的问题等等。把这些问题综合起来,结合临床研究方案的数据,再考虑患者到底是选择一代还是选择三代,是单药还是联合。而当一线选择的靶向治疗耐药后,还有必要进行二次活检,明确耐药机制,去找寻新的靶向或其他治疗药物机会。除了EGFR基因以外,ALK、ROS1、MET等每一个基因都书写着自己的传奇,都有药物选择背后的逻辑与故事。所以每一名患者可能都是独一无二的存在,每一个方案都可能是“私人定制”。

  汤传昊主任在提到创新药物研发的时候,感慨作为一名肺癌内科医生非常幸运身处在这样一个时代,见证了药物从化疗到靶向到免疫治疗的“三级跳”。继分子靶向治疗的研发热潮后,以PD1单抗和PDL1单抗为代表的免疫检查点抑制剂,弥补了那些没有筛查到敏感基因突变的肺癌患者的遗憾,并且现有的临床研究提示,对于这部分患者无论是免疫单药还是联合化疗,长期生存的机会较过去提升了5倍之多。精准医疗对于免疫治疗药物与方案的选择也提出了新的挑战,比如PDL1、TMB、MSI等免疫相关的分子标志物的探索。而免疫检查点不仅仅是PD1与PDL1这一对儿,还有LAG3、TIM3;除了单个免疫检查点,还有双靶点;除了免疫检查点抑制剂还有肿瘤疫苗、还有CAR-T细胞、NKT细胞。免疫治疗的大门才被刚刚打开,惊鸿一瞥足够让我们勾勒出一幅宏伟画卷。

  秉承着这这种精准医疗的研发理念,2023年肺癌的创新药家族又有了新成员。抗体偶联药物,或者叫ADC药物,被科学家们形象的比喻为“魔法子弹”,相当于给化疗药物装上了GPS导航,瞄准肺癌细胞上的特异性靶点,通过链接子快递到肿瘤所在区域发挥“定点清除”的效果,其疗效与安全性均得到验证,相关适应症也得到了批准。

  当然药物不单纯是晚期肺癌患者专属,对于中期乃至早期患者,围手术期的药物治疗,可以手术切除的成功率,可以增加治愈的机会。

  因此目前的肺癌精准诊疗,是基于分子标志物精准检测指导下的,手术、放疗、消融、介入等局部治疗手段,与化疗、靶向、免疫、ADC等全身治疗手段,再加上营养、康复、心理等支持治疗手段的综合运用,需要内科、外科、放疗科多科医生通力合作。在这里引入一个整合医疗的概念;引入一个多学科诊疗,就是MDT的概念;再引入一个全病程管理的概念。

  合适的时间、合适的患者、合适的药物,精准医疗的理念贯穿每一个患者的诊疗始终。对于广大患者,汤传昊主任建议,首先要树立正确的观念,既不要把简单问题复杂化,也不要把复杂问题过于简单化。汤传昊主任强调,“北京大学国际医院肿瘤中心,以患者疾病为导向,根据不同的瘤种形成紧密协作的学科群,从内科、外科的临床科室,到放射、病理的辅助诊断科室,形成一整个团队。通过多学科共同讨论(MDT),为患者诊疗方案排兵布阵。并且在经过一个阶段治疗,病情发生变化时,有必要重新进行评估,进行新一轮的MDT。如此循环往复,实现肿瘤的慢病管理。”

  总之,肺癌精准诊疗作为一种理念已经普及,医学的发展在不断丰富它的内涵与外延,这种理念驱动新药的研发,优化患者诊疗方案,不断提升客观疗效与长期生存,不断改善生活质量。

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