作为全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，肺癌一直是医患共同关注的焦点。通过禁烟、环保、早筛等干预手段，肺癌的发病率、死亡率有所下降。而精准医疗概念得提出与实践，进一步提升治疗效果，延长生存时间，改善生活质量，实现慢病管理，对于肺癌诊疗意义深远。

　　汤传昊，北京大学国际医院院长助理、医务部主任、肿瘤中心副主任，主任医师、副教授，致力于肺癌诊疗一线临床及转化研究工作20余年。近日，他接受采访，向我们分享了在肺癌精准医疗领域的心得体会。

北京大学国际医院院长助理、医务部主任、肿瘤中心副主任，主任医师、副教授 汤传昊

　　汤传昊主任表示，病理是肿瘤诊断的金标准。按照传统的组织学病理，肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。非小细胞肺癌又分为腺癌、鳞癌、大细胞癌和其他少见病理类型。依据CT及MRI等辅助检查，通过TNM分期，来判断病情发展的程度。肺癌的传统治理手段三驾马车：手术、化疗、放疗。手术是根治的主要手段，但是很多患者就诊时已经分期较晚，失去手术根治机会，从而接受以铂类药物为基础两药联合的化疗标配。因为化疗对于患者身体承受能力的要求，在诸多影视作品里被“黑化”用于制造戏剧冲突，脱发、呕吐、消瘦，“伤身体、伤元气”，成了患者或家属对化疗的偏见。

　　去化疗的执念下，针对肺癌基因“密码”的不断“破译”，对应的分子靶向治疗药物的研发上市，开启了对肿瘤细胞“精准打击”模式，肺癌诊疗进入精准医疗时代。从此，对于新确诊的肺癌患者，先进行基因检测后确定治疗的理念已经被大家普遍接受。从EGFR、ALK、ROS1这些常见热点突变，到MET、BRAF、EGFR 20ins、RET、NTRK等罕见基因不断解锁，对应的分子靶向药物如雨后春笋，并且很快更新迭代。这个时候对于精准医疗就提出了新的要求和挑战。

　　汤传昊主任以EGFR基因突变举例，这是肺癌中占比最高的基因突变类型，它分为常见的19号外显子缺失突变与21号外显子的L858R点突变，还有少见的18号外显子上的G719X等突变，这些突变类型还可以进一步细分，就像世界上没有两片一摸一样的雪花。对应分子靶向治疗的药物最早实现了一代、二代、三代同堂的局面。与化疗相比，靶向治疗药物无论疗效还是副反应都有着巨大的优势，但是选择哪种靶向药物，别说患者，医生有时也会出现选择性障碍。作为精准医疗的升级，我们通过新一代的基因检测手段，同时进行几十甚至上百个基因的筛查，发现原来EGFR基因有时并不是单独存在，还可以合并其他基因的伴随突变，比如TP53基因、MET基因、PKI3CA基因、KRAS基因等，而这些伴随基因会影响靶向治疗的效果。除了伴随基因，我们还要合并考虑特殊转移部位的问题，比如脑转移；考虑合并基础疾病的问题，考虑体力状态的问题，考虑地区差异药物可及性的问题等等。把这些问题综合起来，结合临床研究方案的数据，再考虑患者到底是选择一代还是选择三代，是单药还是联合。而当一线选择的靶向治疗耐药后，还有必要进行二次活检，明确耐药机制，去找寻新的靶向或其他治疗药物机会。除了EGFR基因以外，ALK、ROS1、MET等每一个基因都书写着自己的传奇，都有药物选择背后的逻辑与故事。所以每一名患者可能都是独一无二的存在，每一个方案都可能是“私人定制”。

　　汤传昊主任在提到创新药物研发的时候，感慨作为一名肺癌内科医生非常幸运身处在这样一个时代，见证了药物从化疗到靶向到免疫治疗的“三级跳”。继分子靶向治疗的研发热潮后，以PD1单抗和PDL1单抗为代表的免疫检查点抑制剂，弥补了那些没有筛查到敏感基因突变的肺癌患者的遗憾，并且现有的临床研究提示，对于这部分患者无论是免疫单药还是联合化疗，长期生存的机会较过去提升了5倍之多。精准医疗对于免疫治疗药物与方案的选择也提出了新的挑战，比如PDL1、TMB、MSI等免疫相关的分子标志物的探索。而免疫检查点不仅仅是PD1与PDL1这一对儿，还有LAG3、TIM3；除了单个免疫检查点，还有双靶点；除了免疫检查点抑制剂还有肿瘤疫苗、还有CAR-T细胞、NKT细胞。免疫治疗的大门才被刚刚打开，惊鸿一瞥足够让我们勾勒出一幅宏伟画卷。

　　秉承着这这种精准医疗的研发理念，2023年肺癌的创新药家族又有了新成员。抗体偶联药物，或者叫ADC药物，被科学家们形象的比喻为“魔法子弹”，相当于给化疗药物装上了GPS导航，瞄准肺癌细胞上的特异性靶点，通过链接子快递到肿瘤所在区域发挥“定点清除”的效果，其疗效与安全性均得到验证，相关适应症也得到了批准。

　　当然药物不单纯是晚期肺癌患者专属，对于中期乃至早期患者，围手术期的药物治疗，可以手术切除的成功率，可以增加治愈的机会。

　　因此目前的肺癌精准诊疗，是基于分子标志物精准检测指导下的，手术、放疗、消融、介入等局部治疗手段，与化疗、靶向、免疫、ADC等全身治疗手段，再加上营养、康复、心理等支持治疗手段的综合运用，需要内科、外科、放疗科多科医生通力合作。在这里引入一个整合医疗的概念；引入一个多学科诊疗，就是MDT的概念；再引入一个全病程管理的概念。

　　合适的时间、合适的患者、合适的药物，精准医疗的理念贯穿每一个患者的诊疗始终。对于广大患者，汤传昊主任建议，首先要树立正确的观念，既不要把简单问题复杂化，也不要把复杂问题过于简单化。汤传昊主任强调，“北京大学国际医院肿瘤中心，以患者疾病为导向，根据不同的瘤种形成紧密协作的学科群，从内科、外科的临床科室，到放射、病理的辅助诊断科室，形成一整个团队。通过多学科共同讨论（MDT），为患者诊疗方案排兵布阵。并且在经过一个阶段治疗，病情发生变化时，有必要重新进行评估，进行新一轮的MDT。如此循环往复，实现肿瘤的慢病管理。”

　　总之，肺癌精准诊疗作为一种理念已经普及，医学的发展在不断丰富它的内涵与外延，这种理念驱动新药的研发，优化患者诊疗方案，不断提升客观疗效与长期生存，不断改善生活质量。（文/光明网记者 李然）