“医师接诊前需进行实名认证”“严禁使用人工智能等自动生成处方”……目前，北京市卫健委牵头组织制定的《北京市互联网诊疗监管实施办法（试行）》正在向社会公开征求意见。

　　然而，记者调查发现，违规首诊、秒开处方等乱象仍然存在，给患者带来诸多风险和隐患。

仅凭简单对话，在线问诊医生就给首诊患者作出诊断。

　　问诊

　　违规首诊 同病诊断各异

　　“挂号去医院太麻烦，直接买药又怕不对症，在线问诊倒是挺方便。”赵琳最近咳嗽有痰，看到线上平台打出“三甲医生，30秒接诊”的广告，便点进去试了试。简单描述症状、患病时长并提交患者基本信息后，她被导诊助手匹配到呼吸内科。支付完诊费，一名呼吸内科医生立即接诊。

　　“可以看到医生的个人简介，但因为是图文问诊，也不知道屏幕那边是不是本人。”赵琳没来得及想太多，医生的问题已经接踵而至。

　　“有鼻塞流鼻涕吗？”“没有。”“喉咙痛吗？”“不疼。”“有没有咳嗽咳痰呢？”“咳痰。”短短三个回合的问答，赵琳总共只发了六个字，医生就直接回复：从您的描述症状初步诊断为上呼吸道感染。需要我为您推荐药物对症处理吗？

　　“整个过程不到一分钟，简直快到离谱。”赵琳发现，医生并未询问她是否属于首诊患者，也没有让她提供任何门诊病历。

　　“为了您的用药安全，请您回复以下问题……如果没有，请回复‘无’。”赵琳刚回完“无”，就收到信息：肺力咳合剂一次20毫升一天三次，饭后服用。由互联网医院开出的电子处方下面，赵琳看到“立即购买”四个大字，“药店信息显示这是处方药，但有了这份电子处方，只要付款就能买。”

　　赵琳觉得不放心，又选择了另一个平台的“问医生”。除了常规问题以外，这名医生多问了一句“感觉痰液在咽部还是气管？”赵琳回了“气管”，医生给出诊断结论：根据您提供的信息及症状，目前初步考虑支气管炎可能性大。之后，开出了左氧氟沙星片、复方氢溴酸右美沙芬糖浆的处方单。

　　“一样的症状，两个医生给出的诊断截然不同，开的药也完全不一样，到底该听谁的？”赵琳不禁对线上问诊的可靠性产生质疑，“左氧氟沙星片是抗生素，医生连化验都没让做，就让吃5到7天。”

　　对于这样的线上问诊，学院路社区卫生服务中心全科主任史冬梅也觉得太过草率，“如果是在线下门诊，医生会看一看咽部是否红肿，用听诊器听听心肺情况，还要结合血常规等化验结果进行判断，这些不是患者几句主诉就能描述清楚的。”

　　在《北京市互联网诊疗监管实施办法（试行）》中，明确规定“患者就诊时应当提供具有明确诊断的病历资料，由接诊医师留存相关资料，并判断是否符合复诊条件。”并要求“当患者病情出现变化、本次就诊经医师判断为首诊或存在其他不适宜互联网诊疗的情况时，接诊医师应当立即终止互联网诊疗活动，并引导患者到实体医疗机构就诊。”

　

同一个患者，在不同平台得到的诊断截然不同。

　　开药

　　有求必应 增加用药风险

　　相比起在线问诊来说，在线开药更是主打一个“快”字。同样是咳嗽，陈磊甚至没想过要去问医生，而是凭着印象，在线上购药平台搜索了三年前曾经吃过的阿奇霉素片。

　　“当时咳嗽也挺严重，在医院看完吃的这个药，后来总算控制住了，感觉还挺对症。”找到相应药品后，陈磊发现这是处方药，便选择了页面下方的“问药师”。

　　“所谓的药师助手，有点像那些智能客服，按照模板自动问一遍，就算完成了病情收集。”在咨询页面，陈磊只能看到药师姓侯，无法查看更多介绍，“显示的是资质已审核，但药师具体叫什么、执业证书编号是多少，这些都看不到，也就没办法核实这名药师是不是真的具备资质。”更令陈磊震惊的是，这名从业时间仅有3年的药师，咨询数量多达47473个，平均响应时间只有0.2分钟。

　　“还有别的不舒服吗？”“没有。”“有用药或者家里还有什么药吗？”“没有。”简单询问后，侯药师就给出了推荐药品，其中，除了陈磊最初咨询的阿奇霉素片以外，还多了个蜜炼川贝枇杷膏。点击“查看并选购”，便自动跳转到药店页面，比价之后可以“免费开方购买”。

　　“这还真是‘有求必应’，我想要什么药，药师就配合开什么药的处方。”陈磊追问侯药师阿奇霉素和头孢有何区别，药师回复称“都是消炎药，抗菌谱不一样，咳嗽用阿奇霉素就可以。”至于是否需要去医院化验血常规，对方表示“可以先用药，如果3天症状不缓解，建议您医院就医。”

　　提起抗生素，史冬梅无奈地叹了口气。“抗生素滥用情况太严重了，很多人一感冒就要吃抗生素，根本没意识到后果有多严重。”之前，史冬梅曾接诊过一名腹泻患者，化验发现血象特别高，可吃了左氧氟沙星也不见好转。“后来跟他沟通才知道，他小时候经常吃抗生素，时间长了以后出现耐药现象，普通抗生素对他已经没用了。”

　　对于线上“秒开处方”的现象，北京天坛医院药学部主任赵志刚也认为存在诸多隐患。“药师本来应该起到审核作用，但现在只图‘快’，审核环节形同虚设，这就容易带来更多用药风险。即使是慢病用药期间，也应当定期复查，由医生判断疗效如何，是否有不良反应，是否需要调整用药种类或剂量，并监测肝、肾功能等指标。”

　　

简单询问后，药师给首诊患者推荐药品。

　　噱头

　　智能开方 成了宣传卖点

　　“快”到难以置信的在线问诊开药究竟如何实现？记者以某医院部门负责人的身份联系了一家提供互联网医院系统的网络科技公司。

　　“可以对接自动回复，回复内容自定义，如果要更智能的AI（人工 智能），可以对 接GPT。”业务人员声称，GPT是现在最先进的人工智能，“理论上是有无限可能的，就看想怎么用，我觉得咱们互联网医院在线问诊暂时没必要。当然，这是我的主观看法，具体功能方面还是你决定。”

　　业务人员又提到，让AI去跟患者沟通病情不现实，也不合规，出具病情诊断或者治疗方案，还是必须得由医生本人回复。人工智能可以在前期通过自动回复，了解患者信息，帮医生省时间。

　　在另一家提供医疗大语言模型的平台上，“智能辅助开方”成为一大卖点。“可根据患者年龄、诊断疾病、历史用药等信息推荐候选用药及用法用量，极大地节约医生线上开方的时间成本……”业务人员提醒，“互联网医院不允许首诊。”

　　当记者提出，目前有一些互联网医院仍在提供首诊服务时，对方说，“不经查的，以前对接监管平台的数据没人管，过去就过去了。从去年下半年到今年，互联网医院的政策越来越严了。有的平台不用自己的互联网医院开处方，而是由其他互联网医院提供处方服务，出问题也能撇清责任。”

　　首都医科大学宣武医院信息中心主任梁志刚谈到，互联网诊疗之所以强调只能面向复诊患者，是因为首诊患者情况复杂，诊断至关重要。“同一种症状，病因可能千差万别，比如腹痛，具体什么部位疼痛，哪种疼痛，患者未必能表达清楚。如果是在线下医院就诊，医生会检查患者的生命体征，通过触诊、听诊等进行查体，必要时再结合血常规等实验室检查或影像学检查，找出真正的病因。”

　　在他看来，互联网诊疗中，医生从患者那里获取的信息非常有限，患者有时还会漏掉一些隐匿或不典型的症状，这就容易造成误诊。“即使是人工智能，也只能基于患者提供的信息进行分析，无论技术有多先进，也都有可能因为获取的信息本身不准而造成误判。”

　　梁志刚认为，人工智能等技术应该发挥的是辅助作用，比如，在医生开处方时，提醒医生注意药物之间相互作用，同时辅助药师进行审核，降低患者用药风险。“人工智能还没有成熟到可以替代医生和药师的地步，必须理性看待。”（记者 宗媛媛）