“健康敲门小分队”回访失能老年人家庭。

　　家庭医生签约服务作为落实慢病管理的主要手段，可以为居民提供全面、连续、有效、及时的个性化医疗保健。怎样做实家庭医生签约并完善服务内容，提升机构服务能力，从而增强群众满意度和获得感呢？

　　近日，记者从温江区卫健局获悉，2023年以来，温江区卫健局坚持补短板创样板，结合“幸福温江·美好之城”和“心安之区”建设总体部署要求，在家庭医生签约服务的人性化管理、专业引领、特色打造、智慧赋能等方面创新工作举措，致力于让健康服务成为最普惠的民生。

　　个性管理专业引导家医服务精准又温情

　　2023年12月27日，温江区万春镇中心卫生院医生刘红和护士孙敏组成“健康敲门小分队”，身着“温江家庭医生”绿色背心，手提医药箱出发。当天上午，她们要回访两户失能老年人家庭。

　　温江区是全国老年人失能（失智）预防干预试点区县之一，万春家庭医生团队深入实施“健康敲门行动”，并同步开展老年人失能（失智）预防干预技术评估，通过健康教育、综合干预等方式提高老年人健康素养，预防或延缓老年人失能（失智）的发生。

　　2023年，温江区卫健局通过线上“多聊天”，线下“面对面”的方式，充分了解和掌握居民健康状况，建立起紧密的医患关系。家庭医生运用微信群等新媒体渠道，按照季节变化对居民进行健康科普，为居民解疑释惑。在此过程中，家庭医生根据居民的健康状况，将签约居民进行分类建册，开展针对性的预约随访管理。

　　在提升健康服务的专业度上，温江区采取“全专结合”联动，设立了23个慢性病联合门诊，建立“全科+专科”的“双签约”医疗服务机制，精准开展疑难病讨论、社区随访等，对签约重点慢病采取分类分级管理，做好分级诊疗的各环节服务。

　　多样实施信息赋能家医服务增值又便捷

　　2023年，温江区结合区位优势、人口分布、人口构成等因素，创新家庭医生“多样化”特色服务。针对签约居民，推出“健康存折”活动，居民通过主动参与家庭医生预约就诊、健康管理，完成免费规定的健康管理项目后可获得积分，积分存入个人“健康存折账户”可兑换相应诊疗项目。对长期卧床在家行动不便的脑卒中、失能、失智患者，家庭医生提供“送医上门”。医院药师加入家庭医生团队，为签约居民提供药物咨询、家庭药箱整理等，提升了居民的自我健康管理能力。

　　智慧手段的介入不仅增强了健康服务的时效性，也让家庭医生的温暖可触可及。2023年，温江区打造了“三维关爱圈”，启用24小时血压智慧门诊，利用5G+AI人工智能技术，患者在家里测量血压，家庭医生、亲属可同步收到数据，针对血压异常人群可及时进行干预，达到三方共管的目的。同时，在全国率先试点智能语音外呼系统，采取人工智能机器人定时提醒居民参加健康体检，接受慢病随访、产后访视等。采取人机对话进行智能健康管理，对患者病情及用药情况进行跟踪随访，同步在健康档案自动生成相关数据，为家庭医生后续诊疗提供参考。

　　2023年，温江区基卫一体化平台全面上线，实现区属医疗机构间医疗数据和公卫数据互享共用。

　　“进网入格”拓展范围家医服务广泛且有力

　　家庭医生融入“微网实格”是2023年成都各区县均在探索的创新模式，温江区聚焦“健康赋能”与“进网入格”，按照“双向进入、各尽其责、规范管理、按劳取酬”的原则，形成常态长效“网格发现、家医报到、识别干预、及时转诊”模式。全区102支家庭医生团队及1427名微网格员相互融合，“康和家医”进万家暨“微网实格”健康赋能品牌在全区打响知名度。

　　为了做好区域发展的健康保障，近段时间，温江区永宁街道社区卫生服务中心的家庭医生走进蓉禾雅居、太平小镇、逸都城等项目建筑工地，为工友们开展健康签约服务。据统计，温江区2023年围绕“进家庭、进社区、进机关事业单位、进校园、进企业”五进，举行家庭医生签约服务200余场次，共签约超13万人，服务超14万人次。

　　温江区卫健局相关负责人介绍，2024年将加大家医服务的宣传力度，做深服务精度，扩宽服务广度，多措并举提升家庭医生健康服务效能，守护全区群众健康。

　　记者 刘俊 温江区卫健局供图