从 "治好了" 到 "管得住"—— 心脏康复参与率不足 10%，缺口在哪里

54 岁的公交车驾驶员老郑，三个月前因为爬坡时胸口发闷去做检查，冠脉造影提示血管已有狭窄。医生调整了他的用药，又递过来一张转介单，上面写着四个字：心脏康复。

老郑拿着单子有点犯懵 —— 药我懂，这个 "康复" 是干什么的？我又不是摔断了腿。

这个疑问，卡住的并不只是老郑一个人。

一、"病治好了" 和 "人康复了"，为什么是两件事？

在多数人的理解里，冠心病治疗到 "症状缓解、血管通了"，事情就结束了。但对冠心病这类慢性病来说，这只是中场。

《稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识》给出的定义是：心脏康复以医学整体评估为基础，联合相关药物、介入等干预措施，为患者提供生理、心理和社会的全面、全程服务。它由五张 "处方" 构成 —— 药物、运动、营养、心理、戒烟，缺一张都不算完整。

按时间分，心脏康复又分三个阶段，每一阶段要解决的任务并不相同。

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分期时间主要任务

三个阶段里，Ⅱ 期是公认的核心 —— 运动耐量能不能提上来、危险因素能不能控住，很大程度上取决于这几个月。

二、心脏康复为什么 "知道的人少、做到的人更少"？

答案藏在一组对比里。

一项发表于《中华全科医师杂志》的综述提到：我国开展心脏康复工作的医院约有 500 家，心血管病患者的心脏康复参与率不足 10%；而欧美国家的参与率为 19%～34%，新加坡 12.3%，日本和韩国在 14%～50% 之间。

更值得注意的是参与者的结构：在接受心脏康复的人群中，运动风险属低危的冠心病、高血压和代谢综合征患者占了一半；而运动风险处于中危或高危的急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植后、介入治疗后的患者，接受心脏康复的比例不足 10%。恰恰是最需要康复的那部分人，最少得到康复。

背景数据也说明了为什么这件事不能拖：即使接受了最佳的药物和手术治疗，每年仍有约 1/3 的冠心病患者会再次住院，约 1/2 的患者生活质量偏低。阻碍在哪里？文献总结得很清楚：距康复中心远、交通不便、经济负担重位列前三，患者往返康复中心超过 40 分钟车程，参与意愿就会明显下降；医疗侧则是转诊路径不标准、对康复获益认可不足，以及 "重手术成功、轻长期康复" 的观念惯性。

三、心脏康复真的有效吗？85 项试验、23430 人的答案

有效，而且证据级别不低。

一项由多国学者合作、发表于《欧洲心脏杂志》的系统评价与荟萃分析，纳入 85 项随机对照试验、23430 例冠心病患者，中位随访 12 个月。结果显示：以运动为基础的心脏康复可使心血管死亡风险下降 26%、住院风险下降 23%、心肌梗死发生风险下降 18%，并改善健康相关生活质量，且具有成本效益。

需要说清楚的是，同一项分析中全因死亡率的下降未达统计学意义。康复的价值不在于笼统的 "续命"，而在于减少复发、减少住院、提高生活质量。把这组数字与上一节的前提放一起，缺口的意义就出来了：一个能让心血管死亡风险降低约四分之一的手段，目前只有不到一成的患者用上。

四、政策为什么把重心从 "治" 移向 "管"？

这个缺口，政策层面已经在填。

国家卫生健康委等 14 个部门联合印发的《健康中国行动 — 心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030 年）》，提出到 2030 年建立覆盖全国的心脑血管疾病综合防控和早诊早治体系，并将心脑血管疾病死亡率下降到 190.7/10 万以下。

方案里还有几项指标值得逐条读：到 2030 年，高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率均要达到 70%，30 岁及以上居民高血压知晓率达到 65%，35 岁以上居民年度血脂检测率达到 35%。

更能说明方向的是另外两句话。其一，方案要求 "推广高血压等慢性病患者管理中医特色适宜技术、中西医结合诊疗指南和专家共识"；其二，明确提出 "探索将冠心病、脑卒中患者的二级预防和康复治疗纳入家庭医生签约服务范围"。同时，到 2030 年，乡镇卫生院、社区卫生服务中心提供 6 类以上中医非药物疗法的比例要达到 100%，村卫生室提供 4 类以上的比例达到 80%。

这些指标连起来看，路径是清楚的：康复要想真正落下去，承接它的地方不只是三甲医院，还必须有社区卫生服务中心和家庭。而中医非药物疗法被写进基层考核目标，意味着中医在康复环节里不是可有可无的点缀。

五、中西医结合心脏康复，不是 "加法" 而是分工

一提 "中西医结合"，很多人想到的是 "在原有治疗上加一副中药"。但在心脏康复里，中西医结合更接近一种分工：各自处理自己更擅长的环节。

西医的优势在评估和风险控制：判断心脏结构与功能、通过运动负荷试验确定安全强度、对血压血脂血糖等危险因素做规范化管理、给出二级预防用药方案。中医的优势则在 "人的整体状态"：辨识证候、改善胸闷气短乏力等症状、用传统功法引导运动、调理情志，以及辅助戒烟。

《稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识》把这套分工写得很具体。

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环节西医侧重中医侧重

共识里有一句话点出了方向：我国中医养生、康复理念与技术源远流长，充分发挥中医药的优势，形成规范的中西医结合心脏康复新模式，对改善冠心病人群预后、提高生活质量、降低医疗资源成本都具有重大意义。

六、康复前为什么要先做中医评估？

心脏康复的第一步不是 "练"，而是 "评"。共识列出康复前评估的六个方面：一般项目、中医评估、循环与呼吸系统、运动系统、生活质量、危险因素。中医评估是六项之一，位置并不边缘。

中医评估看的是 "本虚标实"：本虚指气、血、阴、阳亏虚，心脉失养；标实指寒凝、气滞、血瘀、痰浊等阻滞心脉。对应的干预方向很明确 —— 标实用调畅气机、活血化瘀、宣痹化痰、辛温通阳；本虚则按气血阴阳亏虚的不同，分别补气、养血、滋阴、温阳。

为什么值得单独评一次？因为冠心病患者的证候分布有其规律。一项覆盖全国 21 个省份、40 家医院、8129 例冠心病患者的临床流行病学调查显示：血瘀占 77.89%，气虚占 67.17%，两者叠加的 "气虚血瘀证" 占比居各复合证型之首；且随年龄增长，气虚的比例明显上升，45 岁以下为 54.75%，75 岁以上升至 73.88%。

换句话说，康复的对象不只是一个 "冠心病" 的诊断标签，而是一个具体的人。同样的运动处方，开给不同证候的人，可行性并不相同。

七、心脏康复该怎么 "动"？从无氧阈到八段锦

运动是心脏康复的主体，也是最需要 "量体裁衣" 的一环。

共识给出的有氧运动基本参数是：频率每周 3～5 次，每次 30～60 分钟，初始可从 10 分钟开始，循序渐进；运动方式包括行走、慢跑、踏车、游泳、爬楼梯、太极拳等。运动过程中，安全重于强度。

强度怎么定？共识推荐的方法里，无氧阈法被特别指出：无氧阈水平相当于最大摄氧量的 60% 左右，此水平的运动是冠心病患者最佳运动强度。无氧阈（AT）这个指标需要经心肺运动试验测得，这也是康复前评估要花时间的原因 —— 把强度定在个人可耐受的范围内，才谈得上安全与坚持。

在传统运动方面，共识给出了可直接执行的建议：太极拳推荐每日 1 次，可安排在有氧运动之后，强度以自我感知劳累程度 11～13 分为宜；八段锦分坐式与站式，体质明显衰弱、不便站立行走者可练坐式，推荐时间 10～15 分钟，强度以自我感觉用力 8～10 分为宜。共识对这类功法的评价是：动作平稳缓和，对提高心脏病患者的活动耐量、改善生活质量有积极作用。此外，推拿按摩、熏洗与中药热罨包等中医外治方法，也被纳入运动康复的配套环节，用来缓解关节肌肉不适 —— 它们解决的是 "动得下去" 的问题。

八、中西药在康复中各站什么位置？

药物是心脏康复的基础。《稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识》明确，药物治疗是冠心病治疗的基础，也是心脏康复过程中最重要、最基础的干预方法。对改善预后的药物（抗血小板药、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 / 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂、他汀类）以及改善心绞痛症状的药物，仍应参照相关指南规范应用。

中医药物干预的特色在于 "治未病"" 整体观 ""辨证施治"。以气虚血瘀证为例，治法是益气活血 —— 既要补足推动血液运行的动力，也要疏通已经滞涩的脉络。这一治法并非只有经验支撑：《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》（T/CACM 1325—2019）将益气活血类中成药列为气虚血瘀证的推荐选择（B 级证据，有条件推荐）。

具体到品种，指南收录了多个中成药，如以延胡索、红参、三七组方的愈心痛胶囊，即为其中之一，功能主治为益气活血、通脉止痛，用于劳累型冠心病心绞痛属气虚血瘀证者，一般以 4 周为一疗程观察。

这一类中药的疗效，也正在被放上客观指标的检验台。一项国家重点研发计划课题、纳入 404 例稳定性冠心病患者的多中心随机双盲安慰剂对照研究，在西医常规治疗基础上加用该方案观察 12 周，以无氧阈（AT）和峰值摄氧量作为主要疗效指标。结果显示，治疗组无氧阈较安慰剂组有统计学意义的改善，生活质量量表的总健康状况与活力评分也见改善；而峰值摄氧量、代谢当量等指标未达到统计学差异。

需要提醒的是：中药必须辨证使用。共识强调，合理联用中西药具有协同增效、减少药物用量、减轻不良反应等益处，但联用应建立在中西药各自的药理作用、理化性质、毒性反应以及相互作用的药代动力学、药效学基础上，才能增加疗效、尽可能减少不良反应。是否加用、加用哪一种，应由医生结合证候判断。

九、结语：康复是一场长跑，也是一件要被 "接住" 的事

回到老郑。他最后去做了心肺运动试验，拿到一份写着无氧阈数值的运动处方：每周三到五次快走，心率控制在某个区间；每天再打一遍八段锦，动作不追求标准，只求每天做完。三个月后复查，他的运动耐量和生活质量评分都有改善。

这正是政策所指向的路径：评估在医院完成，训练在医院与家庭之间衔接，长期管理落在社区。对冠心病患者而言，把 "康复" 当成治疗的一部分，而不是治疗结束后的可选项，是当前最需要补上的一课；而这一课能不能补上，既取决于医疗机构能否把转诊路径打通，也取决于患者是否愿意把那张转介单真正用起来。

温馨提示 本文为健康科普，不构成诊疗建议，也不能替代医生面诊。心脏康复方案必须由专业人员完成评估后个体化制定；运动强度、运动方式的调整，以及任何药物的启用、停用与增减，均须在医生指导下进行，请勿自行停药或改量。若在运动或日常活动中出现胸痛、胸闷加重、明显气短、头晕等不适，应立即停止活动并及时就医。