胆囊切除术是全世界最常进行的外科手术之一,主要用于胆囊结石和急性或慢性胆囊炎的治疗,现多腹腔镜下操作,微创、安全且有效。尽管如此,很多患者朋友在面对医生提出的“胆囊切除”建议时仍然有不少疑问。

　　问题一、什么情况下需要切除胆囊？

　　我们先看两个病例吧。

　　病例一、李阿姨患有“胆囊息肉”,平时也没有什么特别不舒服,按照医生的建议,每年都做B超检查了解息肉的变化。起初息肉不大,且只有一个,也就六七个毫米的样子,但今年复查时情况好像有点不对了,胆囊的息肉变大了,达到了十毫米,并且息肉的基底偏宽。李阿姨拿着B超报告再次到医院外科就诊。接诊的医生非常又耐心,详细询问了李阿姨的病情,又把前后几次B超的结果进行了比较,最后给出的治疗建议是尽快手术,切除胆囊,根据术中病理检查结果决定具体手术方案。李阿姨非常信任医生,回家跟家里人商量了一下,很快就住进了医院。经过术前准备,入院后第三天进行了手术,先腹腔镜下将胆囊切除,切除后马上把胆囊送去病理科进行术中冰冻病例检查。非常幸运,病例结果为“良性”病变,虽然有少量细胞出现了“异型性”,但尚未达到“癌”的程度,仅行胆囊切除就够了,不需要进一步扩大手术范围。手术很成功,术后也没有特别不适感觉,经过一段时间的随访观察,没有发现异常情况,李阿姨心里一块石头终于落地,不用再纠结胆囊的问题了。

　　病例二、七十来岁的邓老师有一个幸福美满的家庭,生活安逸,儿子是学医出身,后转行做了行政,儿媳妇小杨是我们医院的眼科医生。大概七八年前体检时发现邓老师患有胆囊结石,根据B超描述,胆囊结石比较大,接近3cm,胆囊偏小,胆囊壁稍微有些增厚,胆囊里面胆汁较少。因平时没啥明显症状,偶尔会在吃东西太油腻时有点消化不良,对日常生活影响不大,邓老师就没有在意,但儿媳杨医生坚持带邓阿姨到医院找普外科主任给看看。外科主任建议把胆囊开掉,但固执的邓老师认为自己的胆结石没有明显症状,坚决不开,要保守治疗,家里人拗不过她,就没有继续坚持。就这样过了几年,还算太平。大概一年前,邓老师开始断断续续出现右上腹的隐痛,有时连带右侧肩背部也会痛。起初发作并不频繁,后来有点吃不消了,才又到医院就诊,并做了上腹部的CT检查,结果提示胆囊壁增厚,胆囊结石接近4cm。外科主任看了CT片子后,脸色凝重,私下里跟杨医生讲,感觉不太好,得赶紧手术。这次邓老师倒没有继续坚持所谓保守治疗,接受了手术治疗。手术中发现邓老师的胆囊内包裹着一颗近4cm的结石,胆囊壁增厚较明显,质地较硬,已经影响到了旁边的肝脏组织。先把胆囊切除,送病理科进行冰冻病理检查,结果显示“腺癌”,随即进行了胆囊癌根治性手术。鉴于胆囊癌恶性程度高的生物学特点,加上偏晚期,虽然做了根治性手术,也顺利出院,但其预后可能并不会太好。

　　上面只是多个需行胆囊切除疾病中的两个。那么,究竟什么情况下需要切除胆囊呢？

　　1.胆囊结石合并急性或慢性胆囊炎。90%以上的胆囊炎病人都有胆囊结石,胆囊炎的发作,跟胆囊结石有非常密切的关系。结石可以堵塞胆囊出口使胆囊肿大,能导致腹痛、发烧等,严重的会出现胆囊坏疽穿孔。有些小结石可以掉到胆管里,引起胆管堵塞和胰腺炎。结石在胆囊内活动,可以刺激胆囊炎反复发炎,转成慢性,胆囊壁增厚,功能受影响,更有甚者发生癌变。因此,只要胆囊内有结石,无论大小,加上出现胆囊炎发作症状(结石+症状),都应该切除胆囊。

　　2.急性非结石性胆囊炎。这是一种特殊的胆囊炎,约占急性胆囊炎的5%,但多为一些全身性因素如严重糖尿病、创伤、烧伤等导致胆囊壁缺血,容易出现胆囊坏疽、穿孔,后果更加严重,需及时手术治疗。

　　3.超过1cm的胆囊息肉,特别是位于胆囊颈部、近期增大偏快或基底较宽的息肉需尽早切除胆囊;如息肉较小,无症状,可随访观察。

　　4.胆囊腺肌症,黄色肉芽肿性胆囊炎。

　　5.胆囊萎缩,胆囊充满型结石,磁化胆囊及患有胆囊结石且长期进行野外工作的人群。

　　6.胆囊结石大于2cm或老年静止性结石。

　　问题二、胆囊切掉了对人有啥影响？

　　胆囊切除对人体的主要影响在于饮食消化方面。胆囊是储存和浓缩胆汁的地方。正常情况下,胆汁由肝脏分泌产生,先沿胆管进入胆囊存放并浓缩。在人进餐后,通过一系列指令,胆囊会节律性收缩,将稠厚的胆汁排进肠道,帮助消化食物特别是脂肪性食物。胆囊切除后,胆汁仍然由肝脏产生,但无法像以前那样在胆囊内储存和浓缩并在餐后集中释放。这可能使胆汁的“消化能力”降低,导致一些人在高脂肪餐后出现消化不良或腹泻的问题。另外,一部分患者可能还会遇到因脂肪消化不足而导致的脂溶性维生素(A、D、E 和 K)吸收困难。所以术后医生通常会建议患者吃些低脂、清淡易消化食物,并补充一些维生素。通过一段时间的调整,加上术后的胆管往往会扩张变粗,部分替代胆囊的功能,大概半年到一年后,“消化不良”的情况就会有所改善。

　　问题三、胆囊切除后是不是更容易生“胆管结石”？

　　胆囊切除以后,胆管内是有可能生结石的,但胆管里是否会长结石跟胆囊切除之间没有明确、必然、直接的关系,倒是跟个人体质有点关系。另外,胆管结石与胆囊结石实际上是两个独立的疾病,发病机制不同,临床表现不同,治疗方法也不同,不能混为一谈,更不能因为害怕生胆管结石而回避应该进行的胆囊切除手术。正确的做法是胆囊切除以后定期随访观察,发现问题及时处理。

　　问题四、胆囊切除术与结肠癌风险之间有无直接关系？

　　有一种说法,胆囊切除以后由于胆汁酸代谢和肠道微生物群的改变,患结肠癌风险会增加,但也有研究认为胆囊切除与结肠癌之间没有明显的关系,甚至可能在某种程度上降低结肠癌的风险。因此,这是个尚无明确结论的说法,没必要太过担心。

　　问题五、是否可以“保胆取石”？

　　“保胆取石”这种手术在很多年前曾经出现过,目前早已被业界所废弃,再提这个就只能是一种“噱头”了。因为胆囊里既然长了石头,就说明胆囊已经出问题了,已经不健康了,已经是个容易长结石的胆囊了,即所谓的“成石胆囊”。即便采取了所谓“保胆取石”治疗,但保留的胆囊仍是个“问题胆囊”,并且会更快更多地长结石。所以,这种胆囊就是个“不定时炸弹”,随时都有可能给你找麻烦,应该及时切除。

　　总的来说,胆囊切除对大多数人来说是安全有效的治疗方法,术后可能会有些问题,需要注意饮食并适当调整生活方式习惯,但只要术前、术后与手术医生进行良好沟通和讨论,做好自我管理,就能够优化手术效果,把这些影响降到最低。

　　以上是我们在医疗过程中经常会碰到的一些问题,希望能够对广大患者朋友有所帮助,消除对胆囊切除手术的疑问。（上海市静安区市北医院普外科 张景涛）

　　参考文献：

　　1.陈孝平,汪建平,赵继宗,等. 外科学,第9版,人民卫生出版社(国家卫生健康委员会“十三五”规划教材)。

　　2.胆囊结石的外科治疗专家共识《2021版》。