几周前，淄博市妇幼保健院的产房里诞生了一位特殊的宝宝小杰(化名)：孕28周多便出生、体重不足1000g、个头也明显比其他新生儿小了许多，这是典型的极早产儿特征，属于高危儿的一类。小杰的情况，着实让他的父母捏了一把汗。

　　在医学上，高危儿是指受到早产、遗传病、感染性疾病、父母不良生活方式等高危因素影响，生长发育尤其是脑组织的发育可能存在障碍的胎儿或新生儿。国家疾控中心2022年开展的试点调查中，高危儿的发现率高达21.58%，处于较高水平。

　　“相比其他婴幼儿，高危儿的健康更为脆弱。正因如此，高危儿的治疗不止于NICU收治阶段，出院后依然要进行常态化的健康管理。一些高危儿甚至到儿童期和成人期，仍需要医院持续的随访。”淄博市妇幼保健院新生儿科主任耿红丽说。

　　高危儿健康管理，难点在哪？

　　通过持续的健康管理，高危儿的近期、远期发育结果可以得到改善，这一点早已成为行业共识。国家多部委也通过《中国儿童发展纲要(2021—2030年)》等一系列政策文件，明确提出深入实施危重新生儿筛查与评估、高危新生儿专案管理等制度，但从临床实践来看，医院对高危儿开展全周期的健康管理工作并不理想，尤其是院后阶段，“出院即断联”的现象普遍存在。

　　耿红丽对此表示，除了家长健康素养、家庭经济水平等外部因素，医院本身也面临资源和工具匮乏的挑战。

　　追踪高危儿健康情况，不仅涉及体格生长发育、智能发育、脏器疾病、免疫缺陷甚至精神健康等多个方面，还要关注家长的喂养、生活习惯等，同时需要多科室协同配合，内容复杂细化、时间周期长、管理工作量大，多数医院并没有充沛的医护资源进行支撑。

　　同时，高危儿健康管理需要新生儿家长的密切配合，而传统模式下的家长容易陷入两种误区：一是认知不够，当新生儿出现健康症状时，没有引起足够注意，进而导致错过最佳干预时间;二是缺乏高效的医患沟通渠道，原本可以通过居家健康管理解决的问题仍要频频往返医院问诊，造成资源浪费。

　　“如果一开始就能够为医生和家长之间开辟精准的管理通道，共同进行规律性的随访和持续的健康干预，激发新生儿的发育潜能，不少发育异常风险或伤残风险都可以得到规避，很多高危儿的发育趋势都是可以做到回归正轨的。”耿红丽强调。

　　多渠道、多学科共同管理，改善高危儿生存质量

　　现实挑战促使不少医院开始调整管理策略，探索更为稳固、全面的新生儿健康管理模式。

　　镇江市妇幼保健院在儿童保健科的基础上下设高危儿管理二级专科，并于2020年开始将第三方平台微脉全病程管理的理念和路径融入高危儿发育评估、疾病监测、干预训练、院后随访的各个环节，形成了一套完整、持续的高危儿健康管理体系：

　　服务开展两年来，镇江市妇幼保健院已经建立了成熟的高危儿健康管理机制，医院入组高危儿24个月内随访率达到100%，线上宣教、儿童体检提醒等触达率达到97.83%。在持续的随访与健康干预下，高危儿并发症发生率持续走低，91.44%的新生儿生长发育情况均好于预期或超过平均水平。

　　医生线上即可了解高危儿各项健康数据

　　得益于服务质量和效率的不断提升，医生和家长同样从中获益匪浅：

　　母乳喂养、营养补充等问题，医患之间线上即可交流解决，形成“轻量问题线上对接、需要面诊的问题转往门诊”的院后服务SOP，促进科室资源优化配置;医生通过线上化的数据监测和随访反馈，形成动态、完整的高危儿健康档案，可以及时发现患儿异样，并对其采取干预措施，促使高危儿发育回归正常水平。

　　微脉高危儿智能管理平台(医生端)

　　与镇江市妇幼保健院情况相似，淄博市妇幼保健院同样通过引入微脉全病程管理实现了对高危儿健康的全程全面管理，并结合儿童生长发育特点，建立起产科、新生儿科、儿童保健科在内的多科室联动和院内转诊的协同机制，医院每年收治高危儿中，70%的患儿可以快速开展多科室联合救治，成功率达100%。

　　淄博市妇幼保健院的健康管家正在对高危儿家庭进行随访

　　目前，微脉高危儿健康管理已在深圳、淄博、镇江、盘锦、潍坊的多家公立医院落地，新生儿科室、儿保科室医生工作效率最高提升近一倍，高危儿管理及救治能力大幅提升。

　　打造儿童全周期、全方位健康管理体系

　　对高危儿进行健康管理仅仅是儿科领域发展全病程管理的一个典型缩影。

　　相对于成年人，儿科类疾病开展全病程管理面临更多的难点，如儿童病史较短、数据单一，患病儿童无法准确描述自身健康情况，需要家庭成员长期协同等等。也正因如此，儿科领域开展全病程管理为医院、医生和患儿家长提供科学化、精细化、定制化和高效化的健康管理解决方案，为原有服务模式下医疗资源紧张、跨科室协作效率较低、医患院后链接较弱、患儿家长依从性较差等提供了破题新路径。

　　据介绍，微脉正构建更为完整的儿童全病程健康管理体系，打造覆盖胎儿-新生儿-婴幼儿-少儿全周期，建立起线上线下、院内院外相结合的全方位儿童健康服务网络。

　　以湖北省荆州市妇女儿童医院为例，该院整合妇女保健部、孕产保健部、儿科、儿童保健科等多科室资源，搭建起包括孕产一体化服务、儿童健康管理服务、儿童中医管理服务、儿童孤独症关爱服务在内的多层次儿童全病程管理内容，医院单季度触达患者超14000余人，科室间转化率接近50%，患者留存率超91%，为打造儿童全周期、全方位健康管理体系提供了可复制、能落地的成功经验。

　　从众多医院的探索来看，开展高危儿健康管理在内的儿童全生命周期医疗健康管理对于优化儿科医疗资源配置、提高相关科室服务质量和效率、提升儿童保健水平发挥了独特作用，仍将是妇幼健康领域未来发展的重要着力点。