糖尿病肾病和视网膜病变是常见的糖尿病微血管并发症，是成人致肓和导致终末期肾病透析的常见原因。血糖水平是影响糖尿病并发症发生、发展的重要因素，同时有大型临床研究表明血压也起着至关重要的作用。严格控制血糖水平可以减少糖尿病并发症的发生，但严格控制血压的作用史明显。
24h动态血压监测因具有重复性好、方便及不受环境与心理因素影响等优点，已成为临床研究血压规律的常用手段。本文对动态血压监测中的常用指标与糖尿病微血管并发症相关性的研究进展，综述如下。
一、动态血压监测中的常用指标及其意义
动态血压监测最早开展于20世纪60年代，操作方便、不受环境与心理因素的影响，结果重复性好，可真实反映各时点的血压状况，揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律。方法是采用上臂袖带间隙性自动充气加压，然后采集气囊内的压力波信号，从而得到血压水平数据与波动规律。可提供的指标有：
①24h平均动脉压：包括平均收缩压与舒张压，定义为24h收缩压及舒张压的平均值。
②平均脉压：定义为平均收缩压及平均舒张压的差值。③血压负荷：定义为24h或日间血压>140/90mmHg(1mmHg=0.133 kpa)、夜间血压>120/80mmHg的时间比例，<20％为正常，20％～50％为轻度升高，>50％为明显升高。④血压昼夜节律紊乱：包括非杓状血压、超杓状血压与反杓状血压。正常的血压模式为呈双峰一谷的长柄杓状。
从清晨6：00左右觉醒后血压开始上升，约8:：00～9：00达白昼高峰，以后渐趋下降至平稳状态，12：00～14：00降至白昼最低点，至17：00～18：00出现白昼第2个高峰，夜间0：00～2：00左有为最低点，出现一个夜间低谷，以后血压渐趋平稳。如夜间血压较白天血压下降幅度>20%，称为超杓状血压；如夜间血压较白天血压升高，称为反杓状血压。
这些血压昼夜节律紊乱，在血压正常者与高血压患者中均存在。血压正常者中约25％出现血压节律紊乱，而高血压患者中约40％有血压节律紊乱。血压节律紊乱与动脉硬化、靶器官损害及心脑血管事件、肾功能损害等密切相关，因此临床降压方案需符合生理规律的要求。⑤隐匿性高血压：定义为办公室血压<140/90 mmHg，但动态血压监测>135/85mmHg。
二、血压监测指标与糖尿病肾病的相关性
研究证实，l型与2型糖尿病患者的动态血压监测指标与糖尿病肾病相关，包括起始和发展阶段，尤其是l型糖尿病患者相关性更明显。
l.平均血压与糖尿病肾病：l型糖尿病患者在肾病的起始阶段，即使血压正常，其日间及夜间平均血压已开始升高。1997年Pecis等对一组尿微量白蛋白(uAER)正常但存存肾脏高灌注(肾小球滤过率>134 ml/min)的1型糖尿病患者进行了随访发现，与滤过率正常的对照组相比，夜间平均舒张压明显升高。
在合并高血压患者中，也有类似的发现。2010年Cobuz和Datcu报道了112例合并高血压的l型糖尿病患者随访5年结果，进展为微量白蛋白尿患者的夜间及日间平均舒张压、夜间收缩压均明显高于对照组。平均血压不仅与糖尿病肾病的发生有关，也影响着肾病的发展。
2003年Lengyel等报道，53例血压正常、uAER正常的l型糖尿病患者观察5年后，进展为微量及大量蛋白尿者的夜间平均舒张压明显升高。以上研究表明，平均血压在一定程度上预测了糖尿病肾病的发展。
同样的结果在2型糖尿病患者中也得到证实。2006年Bordier等对94例2型糖尿病(血压正常)患者进行前瞻性队列研究，uAER升高组的夜间平均血压明显高于uAER正常组。
对已经存在糖尿病肾病的患者研究发现，平均血压 与尿蛋白的水平有相关性。2011年孙红喜等报道，194例2型糖尿病患者按照尿蛋白水平分为4组，结果显示随尿白蛋白水平增高及肾功能下降，24 h、日间与夜间的收缩压和舒张压均逐渐升高。同样，Li等对62例2型糖尿病肾病患者的动态血压监测显示，夜间平均收缩压与24 h尿蛋白水平呈正相关。
2.非杓状血压与糖尿病肾病；Jesic等对多个社区的人群进行流行病学调查发现，在非糖尿病人群中19％为非杓状血压，而在l型糖尿病患者中比例为78％，在2型糖尿病患者中比例约为30％，在I型糖尿病患者中，此相关性得到更多研究的证实。
2013年Ubetagoyena Arrieta等报道了对6l例l型糖尿病儿童进行动态血压监测的结果，这些患儿均无持续性蛋白尿，随访观察发现其中39％为非杓状血压，肾小球滤过率高于对照组，差异有统计学意义。提示，夜间血压紊乱在糖尿病肾病的早期就已经出现。
2011年Jesic等报道的60例成人l型糖尿病患者中，尿蛋白正常者中38.5％为非杓状血压，而UAER阳性者为62.5％，两组差异有统计学意义，提示尿蛋白与非杓状血压相关。
在2型糖尿病患者中同样发现了夜间血压紊乱与糖尿病肾病的相关性。2011年孙红喜等报道的194例2型糖尿病患者的非杓状血压与24 h尿白蛋白水平呈正相关。同年，Jennersio等对663例2型糖尿病患者研究发现，非杓状血压组uAER 阳性比例明显高于对照组。
非杓状血压对糖尿病并发症发生的作用研究结果不同，因而存在争议。另外，尚无与超杓状血压、反杓状血压相关性的研究。
3.血压负荷与糖尿病肾病：在l型糖尿病及2型糖尿病患者中，血压负荷与uAER的相关性均已得到证实。Darcan等对68例l型糖尿病青少年患者行前瞻性研究显示，日间与24h舒张压力负荷与UAER阳性呈相关性(r值为0.419和O.387)。
4.隐匿性高血压与糖尿病肾病：关于隐匿性高血压对糖尿病慢性并发症的影响，在2006年一项对巴西的2型糖尿病患者研究中得到了证实，且隐匿性高血压患者发展为糖尿病肾病的几率更高。另外，2010年Rodrigues等发现，隐匿性高血压尤其是隐匿性夜间高血压与糖尿病视网膜病变呈正相关关系。
三、血压监测指标与糖尿病视网膜病变的相关性
l.平均血压与糖尿病视网膜病变：2008年一项对巴西人l型糖尿病患者进行的队列发现，24 h平均血压及日间舒张压可以预测糖尿病视网膜病变的发生及发展。在对2型糖尿病患者的横断面研究发现，存在糖尿病视网膜病变的患者24 h日间及夜间半均收缩压及舒张压明显高于没有视网膜病变的糖尿病患者。
2011年Kramer等对207例2型糖尿病患者研究发现，午后血压升高包括舒张压及收缩压，与糖尿病视网膜病变的发生存在相关性。
2.夜间血压与糖尿病视网膜病变：Rodrigues等对188例l型糖尿病患者进行的横断面研究发现，夜间半均血压>120/70 mmHg时糖尿病视网膜病变的发生率增加。在2型糖尿病患者中，2008年Leitao等对270例2型糖尿病患者研究发现，夜间血压尤其是收缩压与糖尿病视网膜病变存在相关性。
Felicio等对86例合并2型糖尿病和高血压的患者进行动态血压监测以及眼底镜检查，发现有糖尿病视网膜病变的患者相对于没有糠尿病视网膜病变的患者夜间平均收缩压明显升高，这种差异独立于日间血压、年龄、性别、糖尿病病程及BMI。
关于超杓状血压及反杓状血压与糖尿病视网膜病变的相关性，尚无相关的临床报道。
四、药物针对性治疗及效果
目前已针对糖尿病患者血压波动紊乱进行了一系列的研究，治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、α受体阻滞剂等。在降低夜间高血压及恢复杓状血压曲线方面。AcEI及ARB类更具优势。研究表明，特异性降低夜间高血压可以缓解肾病的发生及发展。例如2005年Hermida等发现睡前服用缬沙坦能够平稳降低夜间血压并且显著减少尿蛋白排泄。
2013年，Yanagi等对46例合并高血压的慢性肾脏疾病患者进行研究发现，奥美沙坦治疗组的夜间血压达标率明显高于对照组，尿白蛋白水平明显降低，提示ARB类药物对肾脏有保护作用。目前，尚无关于降低夜间高血压与糖尿病视网膜病变进展的临床研究。
五、争议与进一步研究方向
动态血压监测为临床常用并且安全方便的监测手段，对糖尿病微血管并发症的预测价值、对疾病进展及严重程度的监测意义是肯定的。但是，目前不同指标对于疾病的发生发展的影响程度，存在争议。
关于糖尿病肾病的研究多是回顾性的，前瞻性研究较少，且仅为针对uAER正常的l型糖尿病患者的研究。另外，对于平均血压水平及血压节律紊乱在肾脏疾病发生发展中的作用孰轻孰重，存在争议。有些研究发现平均动脉压更具有相关性，而有的研究更突出节律紊乱的影响。因此，还需进一步的前瞻性研究。
对于糖尿病视网膜病变中夜间血压与病变的关系，有些研究发现收缩压升高相关性强，另一些研究表明舒张压紊乱更具有说服性。同时，关于血压监测指标与糖尿病视网膜病变进展的相关性，也无前瞻性的研究结果。
治疗方面，对于糖尿病肾病的治疗，纠正血压紊乱可以减少尿蛋白、抑制肾脏病变的进展从而保护肾脏，但是对于治疗时机的选择目前无相关的前瞻性研究。对于肾脏保护作用的机制，可能与改善内皮功能、抑制肾素血管紧张素系统有关，但缺乏基础研究结果的证实。对于糖尿病视网膜病变的预防及疗效，未见相关报道。
文章摘自《中华全科医师杂志》2014年4月第13卷第4期P281-283
文章作者：史婷婷 袁明霞
