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推动数字医保改革,提升服务水平

来源:信阳新闻网2022-11-15 15:18

  为加快数字医保发展,助推数字医保转型,最大程度释放数字医保红利,赣州市医疗保障局兴国分局通过数字医保应用、转型、治理,进一步提升医保治理和服务便民化、利民化、数字化水平。

  推广数字医保应用,服务惠民生

  兴国分局秉持“便民、为民、亲民、暖民”的服务理念,围绕数字医保应用进行了一系列的探索,进一步推动便捷就医服务,让老百姓深切感受到医保服务的便捷与温度。

  就医服务“码上办”。全面推进参保群众申领医保电子凭证,大力推广医保电子凭证应用,让参保群众就医购药由“卡上办”变为“码上办”(由刷社保卡就医到刷医保电子凭证全程扫码),实现医保电子凭证“码上办”,从此“卡时代”进入“码时代”“无卡时代”。目前,兴国县已基本实现全市所有定点医疗机构和定点药店医保电子凭证应用全覆盖,近40万参保人申领并激活。

  业务服务“线上办”。以经办服务的数字化转型为切入点,以数字医保应用为抓手,力求在“推”字上谋篇布局,将群众常用、急用的3项高频医保公共服务事项在移动端推广,积极引导办事群众和用人单位通过12345“医帮办”、“赣政通”、“赣服通”办理业务,延伸扩展医保业务“网上办”“掌上办”“不见面办”,实现有温度的医保“互联网+经办”服务新模式,延展医保、医疗服务保障的范围和边界,推动公众健康保障全天候服务不停歇。

  老年服务“暖心办”。为弥合广大老年医保经办“数字鸿沟”,兴国分局坚持上门服务和近距离服务“两条腿”走路。对数字化手段不熟悉的老年人,通过上门服务,帮助老年人申领医保电子凭证,同时,在“经办大厅”和“两定机构”发放医保服务“暖心长者”宣传小册,供办事群众取阅,方便群众边学边操作。宣传小册图文并茂、放大字体、便捷高效的包含医保电子凭证、医保基本信息查询等老年群体常用功能的使用步骤。畅通为老年人服务线下渠道,提升“暖心办”服务水平。

  数字场景“惠民生”。强力推动利用信息平台构建按病种分值付费(DIP)、药品带量采购、药品服务价格管理多元化数字医保场景应用。目前兴国县同步实现五批国家组织药品带量采购和省药品带量采购的中选药品和医用耗材,其中新冠核酸检测试剂等相关集采产品价格大幅下降,中选产品价格在去年降价80%的基础上,再降29%,预计我县耗材集采每年可节约资金2000多万元。此外,超声刀头联盟集采的中选价格平均降幅72.13%,最高降幅94.55%,按照全县首年协议采购量计算,预计采购资金从120多万降至近60万多元,资金节约率约54%,医保服务尽最大限度惠及民生。

  加快数字医保转型,服务提效率

  兴国分局深化数字医保服务转型改革,按照“便民、高效、廉洁、规范”的要求,常态化贯彻“跑一次是底线,跑零次是常态,跑多次是例外”。

  流程再造“减材料”。以省医疗保障信息平台应用为契机,从收件、受理到审核、办结全面梳理,对所有业务流程、申请材料、办结时间进行场景模拟、流程再造,进一步简化办事程序,优化服务流程,同时,依据医疗保障信息平台,全流程、全过程制定《窗口日常业务经办操作手册》,在医保关系转异地就医备案、城乡居民参保登记等业务实现了零材料办理。

  数据共享“优服务”。通过兴国县公共资源数据交换平台,向残联、公安、民政等多个部门提出数据共享需求,获取相关数据,同时通过数据交换也向外单位提供数据。例如,群众办理参保登记、电子凭证、医保费用零星报销申报等19个需要参保证明材料事项提供免费复印,自2022年4月部分业务即已取消提供纸质材料,直接由相关行政部门调用参保证明数据。

  基层服务“新速度”。按照“管理上收,服务下沉”的理念,依托网络基础设施,变“群众上门”为“走近家门”,实现“业务多下沉、群众就近办”,探索医保经办服务体系“1+3+2”模式,在乡镇便民服务中心、邮政银行、卫生院等设立医保窗口,在建立的村干部、村医等2支经办服务队伍中配备信息化基础设施,接通江西省医疗保障信息平台,促使基层医保服务能提供帮代办业务12项及以上医保服务(含待遇支付类事项的申报受理服务),同时依托数字医保的转型,开展15分钟医保服务圈建设,协同推进“医保四级经办服务体系”建设,构建了“1+3+2”医疗保障服务新格局,助推基层医保服务新速度。

  加强数字医保治理,基金强监管

  医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,兴国分局按照“合法、安全、公开、便民”的原则,积极构建数字医保治理强化医疗保障基金监管体系。

  智能监管“健筋骨”。推动基金运行数字化监测和内部控制管理,依托省信息化平台监管所有医保业务服务事项,把内部控制过度到线上管理,智能监控基金财务、信息系统、业务运行等方面,同时,建立了多个风险管理点,杜绝经办人员触发风险业务,不定期组织内部自查、科室互查,确保业务经办人员筋骨健。

  全面监管“多方赢”。利用省智能监测子系统对全县定点医疗机构的医保结算数据进行监测,将医保智能化的分析结果与医疗服务机构协同分析,辅助规范诊疗行为,同时,对定点医药机构医疗费用智能审核全覆盖,实现医疗保障、医疗机构、参保人多方共赢。

  数据分析“扎紧袋”。利用省平台中的数据分析系统、风险评估系统等管理模块对我县医保业务、就医行为进行数据分析,及时发现疑似违规问题,通过数据分析,对上级下发的疑似数据,进行逐一核实调查,2022年以来兴国分局共查处违规医疗机构80家,追回医保基金434.55万元,行政处罚6.91万元,从源头上扎紧、管好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

  文/邓兴

[ 责编:李然 ]
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