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走访健康守门人:规范诊疗,改善贫血减轻患者负担

来源:光明网2022-08-18 16:27

  “新指南把血红蛋白提升10g/L,对肾性贫血患者意义重大”

  “肾性贫血是慢性肾病的常见并发症之一,” 上海交通大学医学院附属新华医院肾脏科蒋更如教授介绍,终末期慢性肾病,约有90%患者会发生肾性贫血。肾性贫血一方面会降低患者的生活质量,另一方面也会增加患者心血管事件的发生风险,蒋教授认为,由于肾性贫血发病机制特殊,外源性的补充促红细胞生成素(EPO)是目前治疗的最主要方案。

  查清病因 及时补充外源性EPO

  “从慢性肾病的3期开始,要定期监测患者是否发生贫血,”蒋教授表示,如果慢性肾病患者未发生贫血,监测时间可稍宽松,但每三个月或半年也要进行一次监测。如果已经发生贫血,建议至少每三个月监测一次。

  如果患者在监测中发生了贫血,要仔细分辨原因,排除消化道出血等情况引起贫血的可能性,根据患者贫血情况的轻重制定治疗方案。蒋教授介绍,肾性贫血产生的最主要原因是慢性肾脏病导致的促红细胞生成素减少,经过30余年的实践经验证明,补充外源性EPO对患者而言是安全有效的,不仅可纠正慢性肾病患者贫血情况,定期使用还能稳定患者血红蛋白值,一定程度上延缓慢性肾病进展,降低心血管疾病发生风险。对肾性贫血患者来说是安全、有效、符合卫生经济学的方案 。

  保持血红蛋白稳定是治疗上策

  “国家卫健委“2022年在质控工作改进目标”中指出,肾性贫血患者血红蛋白治疗目标值应从100g/L提升到110g/L。”蒋教授认为,此举无论是跟国际接轨,还是对患者本身的生活质量都有非常重要的临床意义。

  无论是年轻医生还是资深医生,都要认真学习《中国肾性贫血诊疗临床实践指南》(后称指南)。在临床实践中,用好治疗肾性贫血的药物,同时注意铁剂的评估和补充。对于已经透析的肾病患者,要从营养、身体状况、透析充分性几方面综合评估患者,制定合理有效的治疗方案,在有效纠正肾性贫血的同时,也要注意保持血红蛋白的稳定。

  10年服务5万人次,将诊疗能力提升50%的肿瘤日间病房将成未来趋势

  “日间病房可以解决90%化疗患者的治疗问题,肿瘤患者白天医院做治疗,晚上回家休息,既能让患者回归家庭,减少心理负担,医院也能减少床位,一举两得。”江苏省肿瘤医院沈波教授表示,江苏省肿瘤医院日间病房自2013年成立近10年来,共服务5万余人次,诊疗能力较传统诊疗模式提升50%,且无一例安全事故。这是如何做到的呢?

  提高医疗资源利用效率

  江苏省肿瘤医院从20年前开始建设“门诊化疗中心”,2013年改名为“日间病房”,形成了一套日间诊疗相关的制度流程,并联合国内多家肿瘤医院共同制定了《中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识》,以保证日间诊疗的安全性。经过20余年的探索,江苏省肿瘤医院日间病房发展已日臻成熟。

  在我国,有90%肿瘤患者需住院治疗,很多大的肿瘤医院“一床难求”,耽误更需要床位患者的救治。这其中,90%的化疗都可以日间诊疗,日间诊疗消耗人力、空间都较少,能同时满足更多患者的治疗需求,节省下来的床位也可用于开展临床研究。据沈波教授介绍,在人员和区域不变的情况下,日间病房服务能力可提升50%。这是国内外先进肿瘤中心的做法,也是未来的发展趋势。

  安全性也是日间病房需要考量的主要指标。沈波教授介绍,医院在这方面也有一系列规范,筛选适合进行日间诊疗的患者。例如,首先要选择体力评分较好、治疗相对简单的患者;此外,在日间病房治疗的患者需提前进行肿瘤治疗相关不良反应的评估,如贫血、血小板、白细胞异常等,尽量提前采取干预措施。最后,患者沟通和应急管理措施也必不可少。

  让“好事”更好,解决瓶颈需国家发力

  目前,对于日间病房建设必要性国内观点一致,但对于其具体的模式和规范还在摸索阶段。如日间病房是否能办住院,住院时长等问题还无清晰指导。此外,很多患者要办住院,医保才能报销,如果医保政策打通,日间病房会得到更大发展。另外,日间病房的很多合理服务还没有收费目录,影响服务者的积极性。这些都是限制日间病房发展的瓶颈,需要国家协调医保等有关部门着力解决,这样才能理顺日间病房的发展路径,让更多肿瘤患者享受到这种方便快捷的诊疗服务模式。

  “肾性贫血不可怕,规范治疗稳健康”

  肾性贫血是慢性肾病的常见并发症之一,一方面会引起头晕、乏力等不适症状,降低患者的生活质量,另一方面,肾性贫血还会加快慢性肾病的进展,增加患者透析以及心血管并发症的概率。重庆大学附属三峡医院肾病科主任汤跃武表示,肾性贫血发生早期具有隐蔽性,给诊疗带来一定困难,医生要重视肾性贫血的问题,早期干预,可有效延长患者的生存时间,提高患者生活质量。

  早诊早治,坚持治疗

  “慢性肾脏病患者发生肾性贫血,只有约40%的患者得到早期治疗,比例并不高。”汤主任介绍,尤其是2~4期的慢性肾脏病患者对肾性贫血认识不够,在没有肾病专科医生干预的情况下,其他科室医生往往会忽视轻度肾性贫血患者的治疗。这也成为肾脏病发展较快的主要因素。汤主任表示,3期以上慢性肾病患者,三个月或半年查一次血常规,有助于早期控制肾性贫血,显著延长患者的生存时间。

  诊断肾性贫血后,根据《中国肾性贫血诊疗临床实践指南》推荐,建议患者补充外源性促红细胞生成素(简称促红素)对贫血进行治疗。经促红素治疗后,一般患者出现贫血症状的相对来说要减轻许多。

  汤主任表示,目前由于疫情因素影响,不少患者无法定期进行检查和治疗,为解决这一问题,医院提倡建立医患沟通群,并鼓励医生积极使用互联网医院,使用长效促红素,多管齐下,保障患者能够及时就诊,尽早治疗。

  方法得当 贫血并不可怕

  “慢性肾病引起的贫血虽然危害大,隐蔽性强,但治疗起来并不复杂。”汤主任认为,对于肾性贫血的治疗,从医生来讲,首先做到要了解、重视,如果重视程度不够,中断治疗后再度出现贫血,就会加重心脏负担及出现并发症,补充促红素的剂量也会增大。

  其次,要提升患者信心,减轻其心理负担,告知患者,尽管慢性肾病需终身用药,但只要依从性好,保护好残余的肾功能,大部分患者不会走到尿毒症这一步。即便到了这种程度,依照现在的医学水平,生命再延长10~20年也没问题。

  肾性贫血治疗仍未被重视 达标管理亟待关注

  在我国“慢病管理‘’体系中,有一种慢病尤为特殊,这就是慢性肾脏病。与高血压、糖尿病、卒中广为人知的情况不同,慢性肾病的知晓率较低,患者群体却十分庞大,我国目前已有超过1.2亿慢性肾病患者。

  在患有慢性肾病的同时,肾性贫血这一并发症也困扰着广大患者。由于肾脏受损,肾脏分泌的促红细胞生成素(EPO)相对不足,51.8%的未透析患者会出现肾性贫血,这一比例在透析人群中更高。乐清市第三人民医院赵卫佐教授表示,“早期慢性肾病就存在不同程度的贫血,肾性贫血患者人数众多,危害大,对个人、家庭及国家医保都是沉重的负担。”

  肾性贫血达标治疗很关键

  “肾性贫血治疗主要可分为输血治疗和药物治疗两类,治疗手段的演变发展经历了约3个阶段。”赵卫佐教授介绍。

  早期没有药物,当肾性贫血患者血红蛋白浓度小于60g/L时,主要以输血治疗为主。输血有很多不良反应,包括传染病、急性溶血、发烧等。现在只有在其他药物治疗效果不明显时,才使用输血治疗。

  80年代初EPO用于临床后,肾性贫血的治疗有了质的飞跃。透析患者每周往返医院透析的同时给予EPO注射1到2次,使得患者的贫血治疗得到了大幅提升。

  最新上市的低氧诱导因子,对于早期肾功能不全、在门诊随访的患者来说,口服的依从性更好,同时当EPO治疗达不到目标时,还可以联合用药。

  在治疗过程中,患者血红蛋白怎样才算达到治疗目标呢?赵卫佐教授介绍,以前我国肾性贫血治疗目标是血红蛋白100g/L,《2022年国家医疗质量安全改进目标》提出肾性贫血规范诊疗的目标是血红蛋白维持在110 ~120g/L。这一目标是我国医保支付能力不断提高和临床循证医学证据积累的结果。研究发现,血红蛋白在这一水平,患者的全因死亡率以及并发症发生率相对较低。

  提高认识 是规范治疗的前提

  像高血压和糖尿病一样,肾性贫血早期症状轻微,患者无法体会到肾性贫血的危害,且随着时间的推移,患者对贫血的耐受力增加,等到发现并发症再治疗就迟了。提升患者对疾病认知,需要基层医生进行宣教。但一方面,由于专科医生人数相对不足,只能由社区医生来完成这一宣教任务;另一方面,社区医生对于慢性肾病及肾性贫血的了解程度有限,无法说服没有症状的患者进行治疗,所以我国虽然制定了很明确的目标,要想达到这一目标,还任重道远。

  如今,慢性肾病已被纳入国家慢病管理,相信未来肾性贫血患者的治疗率和达标率会进一步提升。

[ 责编:李然 ]
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