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癌症治疗指南,能给我们多少底气

来源:健康报2021-05-10 07:46

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  “我什么时候可以好,可以不吃药,我想当妈妈。”“咱一定会好,你是我依从性最好的患者,你要相信我。”这是一位上海肿瘤医生和患者的对话。

  “手术很顺利,看完术后病理我却笑不出来了。我知道这台手术做得有多辛苦,但术后没多久,肿瘤就肺转移了。除了化疗,一线二线免疫治疗,国内国外方法全部用过,可她还是走了。到现在,我还在纠结这3年的治疗是不是值得。”这是一位肿瘤专科医生的独白。

  癌症治疗,正触碰着众多家庭脆弱的神经。如何找到更好的治疗方案,挽救更多生命?怎样尽可能减少痛苦,保护患者尊严?当癌症进入“慢病模式”,多少家庭面临着是“放手一搏”还是“人财两空”的艰难抉择?随着医学进步,肿瘤治疗指南也在不断更新,这些技术进展又能带给人们多少勇气和希望?

  兼顾证据与推荐级别

  规范化也要考虑个体化

  《指南》是医生的“口袋书”与“指南针”。4月23日~24日在京召开的“2021中国临床肿瘤学会(CSCO)指南会上”,共有33部《指南》发布,其中23部更新,10部首次发布。据悉,这也是肿瘤领域临床治疗指南发布最多的一次。

  在会场门口,记者看到一大摞的“口袋书”整整齐齐码放在工作台上。“给我个袋子,我想挑一些需要的。”一位肿瘤医生对工作人员说。

  “加强筛查、原研创新、规范治疗,这是提高疗效、改善患者生存质量的三大方向。其中,遵循临床指南、合理诊疗十分重要。”同济大学附属东方医院李进教授在会议开幕式上说,“不断发布并更新指南,就是为了及时地传递行业标准,规范我国肿瘤临床诊疗,让更多患者在治疗中获益。”

  据了解,中国临床肿瘤学会2016年开始出版指南,涵盖了常见恶性肿瘤诊治相关领域。过去5年,共发行近百万册,超过800名肿瘤学专家参与过指南编写。

  李进介绍了此次发布指南的特点:“中国地缘辽阔、各地经济发展不平衡,充分考虑医保覆盖、药物与治疗措施的可及性等问题。指南还将规范化与个体化进行融合,体现了多学科综合治疗的理念。”

  大规模随机对照的高级别临床研究证据,是制定指南的关键依据。

  据了解,CSCO诊疗指南证据类别分为五种:高水平的1A、1B类证据;稍低水平的2A、2B类证据;较低水平的3类证据。

  其中,1A、1B类证据都是基于严谨的分析和大型随机对照临床研究。1A类证据的专家支持率超过80%,1B类证据专家支持率为60%~80%;水平稍低的2A、2B类证据是来源于一般质量的分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究。2A类证据专家的支持率超过80%,2B类证据专家支持率为60%~80%。较低水平的3类证据多来自非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点,这类证据专家无共识且争议大,支持意见小于60%。

  “同时,对证据的推荐级别进行归类,体现诊疗差异,兼顾治疗可及性。”李进介绍,CSCO诊疗指南推荐等级分1级~3级。其中,1级推荐的证据级別高,主要包括1A类和2A类证据,同时要求可及性好,如适应证明确、肿瘤治疗价值相对稳定,基本为国家医保所收录等。2级推荐证据往往级别较高、专家共识度稍低,主要有1B类和2A类证据,但可及性较差。如,有国内外随机对照的多中心研究提供的高级别证据,但未上市、国内无适应证、非医保或者效价比低。3级推荐的主要是临床实用但证据级别不高,包括2B类和3类证据,因为循证医学证据不足,但是专家组认为可行,疗效欠佳。

  更多中国证据

  强调药物可及性

  早在20年前,美国国家综合癌症网络(NCCN)指南就已问世。2006年,该指南引入中国,并逐渐指导临床实践。“CSCO指南强调中国证据和药物可及性,不是照搬NCCN指南。”中山大学附属肿瘤医院张晓实教授,在微信朋友圈分享了此次黑色素瘤诊疗指南的更新要点。

  “2008年,我国有了黑色素瘤诊断的专家共识,那时候只是个雏形。2009年,我们推出了诊治指南,并不断更新,成为规范治疗的基础。这些年CSCO指南纳入更多中国相关的循证证据,更加实用、本土化。”北京大学肿瘤医院郭军教授说。

  事实上,中国黑色素瘤患者与西方人群无论在基因组学、临床特征、治疗方案、预后上均有显著差异。

  近年来,多种国内外研发的黑色素瘤靶向、免疫药物在国内获批,中国学者在肢端、黏膜黑色素瘤的临床、基础、转化研究也取得了多项重要突破。据了解,新版指南在皮肤、肢端、黏膜黑色素瘤辅助治疗,晚期黑色素瘤患者免疫、靶向治疗等方面均有相应更新。

  “近年来,中国学者在国际范围贡献了很多中国声音,CSCO指南反映了国内外最新的研究进展,同时也能够规范临床诊疗行为。”广东省人民医院吴一龙教授表示,CSCO指南一直对证据类别进行细致划分,并充分考虑了这些具有中国特色且被国际认可的研究内容,从而做到基于循证证据并尊重专家意见。

  指导和规范

  如何强化执行效力

  “遵循指南可以减少差错,就像一个智能导航,对医生有着辅助作用。”解放军总医院第五医学中心江泽飞教授说,指南就像汽车上的导航系统,利用好它需要司机有良好的驾驶技术。“不要夸大指南的效能,也不能忽略指南对于患者利益、医生利益的保护,应该清醒客观地看待指南的社会和科学价值。”

  “如果基层医生和年轻医生能够看懂、用好指南,那就说明指南具备良好的推广条件。”江泽飞认为,“还要把指南做到准确、易懂。比如,我们会让科室里的研究生、进修生来讲一讲使用指南的感想,很多医院、医学院校招生考试中,也会以指南为蓝本出题。”

  江泽飞说,这33部指南将分批次出版,并出版合订本,争取出版电子版,同时要开发更多的人工智能辅助诊断系统。在临床中,很多医生都拿着好几本厚厚的指南工作,兜里放三本,手上拿三本是常态。他在想,是否可以推出一个智能版的指南,医生只需把患者数据输入就可以得出患者本阶段的最佳治疗方案。同时,系统还可以提供数据来源,并对比不同方案的性价比。

  哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授介绍,此次大会根据肿瘤部位分疾病系统设专场,并在每个领域专场当中,横向覆盖了肿瘤的不同时期和亚型,重点介绍和梳理新版指南更新要点,同时必须要特别强调规范化的治疗。

  医患携手抗癌

  信任、科普不可或缺

  现实中,晚期癌症患者要不要“放手一搏”?马军强调,肿瘤治疗非常复杂,肿瘤患者与肿瘤医生是“战友”,应相互理解、相互支持,提高肿瘤医生的创新积极性,最终造福患者。“很大一部分肿瘤患者都可以通过治疗获得很好的预后,甚至长期带癌生存。同时,也绝不是患者得了肿瘤,就会经历‘过度治疗’‘倾家荡产’。”

  东部战区总医院秦叔逵教授说,医学的发展经历从经验医学、实验医学到循证医学、精准医学发展。当前我们所处在循证医学阶段,这个时期具有三大核心,第一,要积极地寻求和应用最新最好的研究证据;第二,要结合临床专家、医务人员的个人的经验和专业知识;第三,要以人为本,充分尊重患者甚至患者家属的意愿。

  “指南制订得再好,患者不依从、不配合,一切都是零。”秦叔逵直言,很多患者也对CSCO指南特别感兴趣,从不同渠道关注指南发布。未来,学会正计划制订患者版指南,使指南得到通俗化、科普化呈现,让患者和家属看得懂、会使用。

  “需要指南的已经不仅是临床医生,很多肿瘤患者也会购买指南进行学习和咨询。”北京大学国际医院梁军教授也认为,这是肿瘤疾病特点和社会发展所带来的必然趋势。

  吉林省肿瘤医院程颖教授介绍,国际上已出版针对肿瘤患者教育的指南。CSCO指南后续如果发布患者版本,可以在使内容通俗易懂的基础上,考虑如何能够让患者与医生很好沟通配合,如何在诊疗过程中认识到临床专家在临床研究当中的创新与付出,同时还可以考虑将临床研究的数据合理地传达给患者与家属。

  链接

  CSCO今年更新的23部《指南》分别是:鼻咽癌、胆道恶性肿瘤、非小细胞肺癌、卵巢癌、分化型甲状腺癌、结直肠癌、恶性血液病、淋巴瘤、免疫检查点抑制剂临床应用、免疫检查点抑制剂相关的毒性管理、尿路上皮癌、前列腺癌、软组织肉瘤、乳腺癌、肾癌、食管癌、头颈部肿瘤、胃癌、胃肠间质瘤、小细胞肺癌、恶性肿瘤患者营养治疗、儿童及青少年淋巴瘤。

  首次出版的10部指南分别是:神经内分泌肿瘤、中枢神经系统转移肿瘤、神经肿瘤围手术期糖皮质激素应用、抗肿瘤治疗所致心血管毒性防治、癌症恶液质、肝内胆管癌、淋巴瘤指南PET-CT分册、肿瘤相关贫血、儿童及青少年白血病、异基因造血干细胞移植治疗白血病及骨髓增生异常综合征。(记者 王潇雨)

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