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以心护心 保卫心脏——世界心脏日,专家共话如何护佑心脏健康

来源:光明网2020-09-29 14:33

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  2020年,《中国心血管健康与疾病报告(2019)》显示,中国心血管病发病人数达3.3亿,给社会及家庭都造成了极大的负担。

  在2020年世界心脏日之际,《医师报》与波士顿科学共同举办了“以心护心,保卫心脏”的世界心脏日直播活动,中国医学科学院阜外医院心内科钱杰教授,中国人民解放军总医院心内科郭军教授,北京同仁医院心内科王吉云教授,北京大学第一医院心内科李康教授,中国医学科学院阜外医院杨进刚教授,共同探讨了护佑心脏的策略。杨进刚教授指出,如果把心脏比作房子,那么血管就好比水管,心电系统就相当于电路,任何一套系统发生异常,都会随时危及生命。只有对两套系统进行“维护与检修”,才能保证机体的正常运转。

  猝死可防可控 ,弦要绷紧了

  近年来,心脏性猝死越来越多,越来越年轻化。据统计,心脏性猝死中,有70%至80%是因冠心病,其中很多是可以预防的。

  王吉云教授表示,以下几类人群是猝死的高危人群:因糖尿病、高血压等长期慢性病导致的严重血管病变,无法进行手术开通血管的冠心病患者;虽然进行了开通血管的手术,心功能却不理想,如心脏扩大、射血分数小于35%等,需要警惕猝死的发生;心肌梗死的患者在发病3个月后,心脏功能仍无法恢复的患者,应考虑置入除颤器,可以很好地预防猝死。

  据李康教授介绍,除颤器分为三类:体外除颤器、埋藏式和皮下植入式(ICD)。体外除颤器需要专业人士使用,传统的埋藏式除颤器需要有一根电极与心腔内相连接;近年来研发的皮下植入式除颤器,置入腋下,整个系统不需要进入心腔。

  以上几类人群虽易猝死,但因时刻关注,在出现症状时往往可以及时就医。而另外一部分“假健康”人群,才是猝死的高危人群。他们看上去身体健康,但因长期饮酒、高热量饮食、久坐不运动,熬夜等不健康生活方式的慢慢侵袭,可能在管壁及血管外侧,已经有大量的脂质斑块沉积,如同在体内埋下了多个不定时“炸弹”。正常的心电图与血管造影无法检测到,体检也没有明显的血管异常,猝死仿佛离自己很远,自然也不会有预防猝死的弦绷在大脑中,对症状没有基本的认知,当在某一特定时间“炸弹”突然爆炸时,无法及时就医,导致猝死发生。

  郭军教授强调,一旦出现胸部不适、严重胸口憋闷、冒大汗,持续半小时不能缓解,就需要警惕,马上就医。

  血管内超声让血管壁病变无所遁形

  心电图、冠脉CT、冠脉造影和血管内超声是心脏检查的常用方法。郭军教授表示,进行心脏检查,心电图是最简单的方法,如果心绞痛急性发作,会抓到典型的心电图缺血表现。遗憾的是,急性发作时大多都在院外,等到医院时,发作中止,心电图检测极可能完全正常。

  钱杰教授介绍,从分辨的精度来讲,冠脉CT不如冠脉造影。CT在排除冠心病方面,准确度比较高,但确诊冠心病后,冠脉造影可以更加精准地诊断,被称为“金标准”。

  “金标准”加引号是因为其相对常规医疗诊断手段而言,如冠脉CT、运动实验等,可以做为金标准,但实际上临床应用中仍有很多缺陷。因为冠脉造影只能看到管腔,对于管壁内的病变发现不了。而近些年兴起的血管内超声,在这方面的检测中独占鳌头。

  钱杰教授表示,血管内超声应用范围越来越广,因其价钱较贵,很多地方没有进入医保。因此,在生命攸关的位置,如左主干即左边血管总源头怀疑有病变时,是第一位适应症;其次,慢性血管闭塞性病变,被称为介入治疗最后堡垒,病情复杂,可借助血管内超声发现近端入口,指导复杂操作;钙化病变,有的钙化像石头一样硬,金属支架无法通过和膨胀,需要借助血管内超声助力手术,进行旋磨或者其它操作,保证支架能够顺利置入。越复杂、越高危的手术,越需要这些最新技术的支持。

  郭军教授强调,冠脉造影仅可看到管腔的轮廓,反映冠脉硬化的间接征象,无法发现管壁上的直接征象。而血管内超声可以看到管壁,认清病变本质。虽然血管内超声主要用于最困难的手术和最复杂的病变,但却不限于此,其对于一般手术,同样可以发挥作用。除了可以帮助医生判断要不要进行介入手术、支架放置的长度和大小外,还可以帮助医师在术中判断支架有没有把病变全覆盖、支架是否膨胀完全等,有助于优化PCI手术的全过程。希望随着超声技术的逐渐进步,操作方法更加便捷,成本降低,应用到越来越多的PCI手术中,帮助患者获得更好的远期疗效。

  可视化心脏电信号,让导管消融走出玄境

  导管消融术用于房颤治疗,其循证医学证据日益丰富。李康教授表示,不同病种导管消融术成功率不同。阵发性室上性心动过速成功率在95%以上,基本上是一次性根治;房扑成功率也很高,在90%以上;随着技术的进步,特发性室性早搏或者特发性室速过去认为80%的成功率,但现在成熟的大中心也达到90%以上。阵发性房颤单次的手术消融的成功率平均值有80~90%。对于持续性的房颤,就是慢性房颤的患者,单次消融成功率认为在70%,经过二次补充消融,成功率可接近阵发性房颤的成功率。

  李康教授表示,随着技术手段的进步,电生理由看不见摸不着的“玄学”,变得可视化,越来越精准了。房颤导管消融得益三维标测系统的改进,把玄学的电活动变得可视化,很容易理解的方式。

  系统可以在几分钟内采集上万个点,使临床医师缩短了诊断时间,同时能够识别微小电信号,提高标测分辨率,精确地反映心律失常机制,当了解了病灶环境后,便进一步精确定位,指导消融治疗。王吉云教授表示,新系统可以交替和电流激动过程通过不同颜色标记,将玄而又玄的电信号转化为可视化图像,让电生理医生可以更直观地进行手术操作。标测系统大大提高了手术的成功率,有利于不同中心的均质化治疗;让电生理的学习周期与难度大大降低,有助于基层医生掌握技术,让电生理更好的落地。标测系统无疑让房颤导管消融向前迈出一了大步。

  李康教授指出,房颤患者使用导管消融来治疗,可以明显改善症状性、阵发性房颤的症状,或减少房颤发作时间甚至不再发作。对于慢性持续性房颤,尤其是发生过栓塞的患者,需要长期抗凝;如果经发生栓塞,并不能耐受长期抗凝者,建议做左心耳封堵术。

  堵住“左心耳”可降低卒中风险

  与房颤相关的另一致残致死性的危害是卒中,90%的的卒中是由于左心耳内的血栓引起的。

  据了解,左心耳是长在左心房上的一个盲端,当房颤发生时,心房内形成涡流,就容易在左心耳中形成血栓。血栓一旦脱落,会顺着血流到全身各处,会导致各处的缺血和坏死,其中最常见的是脑卒中,非常危险。

  王吉云教授介绍,冠心病、心衰、以前发生过脑血栓、高血压或腹主动脉有瘤、女性等,都是左心耳血栓的危险因素。

  郭军教授表示,冠心病合并房颤或者说房颤合并冠心病,在老年人群中较为常见,且人数不少。针对需要进行支架手术的这类患者,除了需要常规的抗血小板外,还需要兼顾房颤预防卒中的抗凝。在评估了患者的出血风险和血栓风险后,若行左心耳封堵术,可以不再考虑房颤卒中的抗凝,一定程度上简化病人的抗栓方案,病人依从性会提高,出血风险也会降低很多。当然,这并不意味着所有患者都得进行左心耳封堵术,需要找到合适的人群让患者得到最大的获益。

  李康教授表示,预防高风险病人左心耳血栓脱落方面,左心耳封堵术是一个非常伟大的发明。

  如今,随着科技的日新月异,皮下ICD、血管内超声、三维标测系统和左心耳封堵术,从预防、诊断到治疗,心脏病防治的各种“黑科技”不断出现,为心脏病患者提供了各种新选择,为生命保驾护航。(田闻)

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