作者：解放军总医院第一医学中心肾脏病科主任医师周建辉

　　背景

　　切断传播途径是针对疫情的有效防控手段。但是慢性病患者的诊疗活动无法中断。尤其是尿毒症患者，普遍存在免疫力低下，容易发生各种感染，而血液透析患者又必须每周三次往返医院进行治疗，成了不得已的逆行者。腹膜透析是另一种尿毒症的治疗方法，以居家治疗为主，不必频繁往返医院，体现了一些优势。那么，腹膜透析患者在疫情期间应该注意哪些问题呢？这里以问答的形式，就腹膜透析患者的疫情期防控和诊疗活动，做一些提示。

　　问题1：腹膜透析患者可能会遇到哪些困难，如何应对？

　　答：首先是药液和日常消耗品的配送问题。这次疫情对物流配送提出一定挑战，在很多地方的经验是，由医务人员和相关单位一起想办法共度难关，解决问题，能让偏远地区和基层的患者药液不断。应该感谢送药上门的物流同志们！其它口服药，按国家医保局发布实施的系列举措，医生会酌情增加开药量，减少患者到院取药次数。

　　第二是自我防控的问题。要在医务人员的宣教下，尽快掌握必备的知识技能、养成自我管理的习惯。包括备足日常操作用品，比如口罩、洗手液、消毒灯等等，这些都是居家腹透必备，准备充足了应对起来就更显从容。知识技能方面包括自已测血压、体温、体重、超滤量；熟练使用恒温箱、检查药品、记录数据；正确洗手、戴口罩；规范出口护理、沐浴换药、桌面和空气消毒操作。

　　图1. 腹透居家必备物品

　　第三，医护人员会强化宣教培训、调整诊疗安排、进行病例排查，应主动支持配合。

　　所以，要做好应对，并不是一方的问题，而是需要患者、医护人员、医疗机构等共同完成，才能体现出腹透这个居家为主的诊疗体系的优势。

　　问题2：疫情期间如果需要进行腹膜透析置管，选择哪种置管方法？

　　答：患者应当主动提供相关病史和诊疗情况，以便医务人员采用最恰当的置管方法。目前腹膜透析置管方法主要包括三种：外科切开法、腹腔镜法、经皮穿刺法。当然各地医疗资源不尽相同，有可能提供上述方法的一种或几种。外科切开法和腹腔镜法属于外科手术，需要进入手术室进行。经皮穿刺法置管属于操作，一般是在操作处置间进行，病情紧急的可以在床旁开展操作。无论哪种方法，医务人员都将按照医院感染管理和隔离技术规范进行安排，并且疫情期间的工作程序可能会有一些变化，应当主动遵守。

　　外科切开法是最基本的置管方法。经皮穿刺法，相对便捷，操作时间较短，置管后能够早期灌液，并发症较少，在院停留时间短，减少感染风险，在疫情防控期是比较好的选择。但是对于可能有网膜粘连和腹腔复杂问题的，腹腔镜就是优选方法。医务人员会进行综合评估后选择最合适的方法。

　　问题3：新近准备开始透析治疗，选择哪种透析模式？

　　答：《中国医师协会肾脏内科医师分会对肾脏内科医师在新型冠状病毒感染防控期间医疗工作的指导意见》中提到，新进入透析患者，如无禁忌症，首选腹膜透析，并开启远程监测功能。

　　从医学角度看，对于80%的病人，这两种模式是都适合的。但二者又有一些医疗因素以外的特征，比如腹膜透析是居家为主的治疗，血液透析是在中心集中治疗。实际临床中，通常还要考虑患者本人和家庭的实际需求和意愿。在疫情期间，血液透析“频繁往返、频繁聚散”的特点，具有更高的交叉感染风险。而腹膜透析只是在置管前后需要在医院完成，后期随访和再培训都可以在居家实现，可以做到“仅闻其声、不曾谋面”（电话随访）、“只见视频、不见真人”（视频随访）。可以最大限度减少暴露风险，在疫情特殊形势下体现了它的独特优势。

　　问题4：针对居家为主的腹膜透析管理，有哪些关键注意事项？

　　答：腹膜透析病人大部分时间是居家的，所以管理更加重要，包括中心管理和患者自我管理。这里总结四句话，应该是患者和医务人员共同遵循。

　　减少来院刚需；

　　谨记防控秘籍；

　　完善处置预案；

　　工作没有盲区。

　　首先要患者严格按规腹透操作，规律生活起居，减少并发症，减少来院的“刚需”。其次加强宣教培训，谨记防控“秘籍”：少焦躁、多调养、勤洗手、不聚餐、少外出、多通风。第三是完善处置预案，因为疫情期有些流程是变化了，要把病人诊疗随访流程重新梳理清楚，各种情况均有应对实施策略。最后是做到信息通畅，横向要对所有人员做一一排查，不漏人；纵向要做动态排查，掌握动向、保持沟通，保证工作没有“盲区”。

　　尤其提示，各类人员应当按照国家和地方政府发布的防控方案和相关的分区分类的指南和指引文件，做好防控。

　　问题5：腹膜透析中有一种叫自动化腹膜透析，会有什么特别的好处？

　　答：自动化腹膜透析（APD），是靠机器进行液体交换，省却了手工操作的麻烦并减少出错的机会，减少并发症。自动腹膜透析机也在不断发展，目前新一代的各款机器，都具有远程管理技术（RPM），就是说医务人员不用见面，就可以知道患者的治疗情况并给予处方调整。

　　它的好处，简而言之，就是在腹膜透析优势上面做的锦上添花，腹透的所有优势都在APD上得到印证和扩大。进一步，它可通过数据，进行科学预判。一个人的数据，可以预测个人风险；一个中心的数据，可以优化中心管理；多个中心大数据，可能对腹透更精准救治起到科学指导。所以，APD的意义，不仅是代替了“手”上的频繁操作，更是代替了“脑袋”的工作，有助于疾病的诊疗思路。

　　图2. 居家自动腹膜透析治疗模式图

　　问题6：腹膜透析在疫情防控期间彰显出独特的优势，那么它和血透是什么关系，对于这项技术的未来我们可以有什么期待？

　　答：优势最明显的和最令人欣慰的，是腹膜透析中心在此次疫情中受到比较小的影响。腹膜透析模式最大限度减少了病人可能暴露和被暴露的风险，在疫情特殊形势下，彰显了优势。国家近日发布《基层机构为老年人慢性病患者提供医疗卫生服务指南》，提出一系列措施。所提及的“提前预约、错峰就诊”，这已是腹透一贯的工作方法；“微信、手机APP等”信息化手段，也早被腹透中心应用；“病人自我监测，和医务人员针对性指导”，这都是腹透日常工作模式；提到营养和心理健康的关注，也是腹透日常关注内容。可以看到，腹膜透析人员实际早已习惯这种非见面的诊疗方式。

　　腹膜透析和血液透析都是主要的肾脏替代治疗方式。腹膜透析在此次疫情防控中彰显一定优势，但它和血透方式并不能互相替代，包括血透、血滤、吸附、灌流等体外循环血液净化治疗(EBP)方式，对于分子量较大的毒素、蛋白结合类毒素，特别是炎症因子等，有更明确的使用证据。目前的腹膜透析技术依赖自身腹膜，在对流效率方面还不够，未来新型腹膜透析技术的创新发展，如果能显著提升清除效率，则可以期待它将在重症救治方面获得更多应用。

　　就疫情当下，应该合理运用两种手段，为病人服务，为防控服务。这两种透析技术没有哪一个更好，只有更适合的选择。它们的原理、技术、适应证、清除目标等都不尽相同，严格来讲是没有可比性。只有二者均衡发展，才能在关键时刻给病人提供最合理的选择。希望全体“腹透人”，能和“血透人”共同努力，护卫尿毒症病人健康和生命安全，打赢这场没有硝烟的战争。（整理：光明网记者 李然）