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46岁男子脑肿瘤包裹大血管 先搭桥后切肿瘤同期手术救患者

来源:光明网2019-08-16 15:42

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  近日,46岁的老张竟然长出一个兵乓球般大小的脑膜瘤,直径长达4厘米脑肿瘤包裹住了颈内动脉和神经,手术切除稍有不慎,就会引发大出血,这个肿瘤的严重程度几乎让大部分的脑外科医生无从下手。日前,首都医科大学神外三病区医疗团队独辟蹊径,实施了世界级难度的血管搭桥+脑肿瘤切除术,先进行血管搭桥保障老张的脑部供血,再层层抽丝剥茧,终将肿瘤全切,术后患者转危为安,恢复良好。这是三博脑科首例颌内动脉与大脑中动脉搭桥术合并脑肿瘤切除术,这项世界级高难度手术为其后的医生再成功开展类似手术积累了宝贵经验。

  眼睛模糊7年 原来脑内藏肿瘤

  老张在辽宁葫芦岛也是小有名气的企业家,在当地开了几家连锁药店,还有一家诊所。学医的他万万没想大错,由于7年前的疏忽大意竟然酿成今天的大错。7年前,老张的右眼就有看东西模糊重影的现象,但他以为是眼睛的问题。在当地医院检查也没有发现大问题,就一直没当回事。平时要是眼睛不舒服,就拿诊所的按摩器做一些理疗,症状也有所缓解。

  半年前老张突然左侧眼睑下垂,面部还出现麻木症状,这下,老张这才意识到严重性。到医院一检查,提示左侧蝶岩斜占位,考虑为脑膜瘤。老张这才明白,7年前的眼睛模糊罪魁祸首就是这个脑肿瘤。

  不仅如此,老张的脑肿瘤凶险程度超出所有人的预料,通过观察核磁影像,医生发现这颗兵乓球大小的肿瘤,质地坚硬,并且已经侵蚀了颈内动脉。颈内动脉是连接大脑中重要的血管,是至关重要的生命通路。通过颈内动脉,心脏将血液输送给大脑。一旦在肿瘤切除时损害动脉导致血管破裂,血流将会像喷泉一般涌出,这对于外科医生来说将是难以挽救的灾难。

  由于手术难度极大,在多方打听下,老张找到了首都医科大学三博脑科医院神外三病区医疗团队,该医疗团队在首都医科大学三博脑科医院石祥恩教授带领下,在脑肿瘤切除及脑血管治疗方面均积累了丰富的经验,造诣颇深。该医疗团队在国内外首创运用桡动脉移植,颌内动脉作为供血动脉与大脑中动脉搭桥,被国际学界认为是“切实创新的有利方法”,是“巧妙的颅内外血流搭桥,解决了临床的关键问题”,是颅内外搭桥的第一选择,被认为颌内动脉至大脑中动脉搭桥是代替颅内、外中/高流量搭桥的金标准。

  一次手术:先搭桥再做肿瘤切除

  入院后,神外三病区医疗团队对老张的肿瘤展开了多学科会诊(MDT):老张的脑肿瘤已侵蚀了大脑的主要的供血血管:颈内动脉。 如果任其生长,就会对血管及周边的神经,如三叉神经、动眼神经、外展神经,包括颅底的一些重要结构海绵窦,包括颈内动脉等都会造成侵蚀和破坏。如果要将肿瘤切除干净,需要切除这根血管,随之带来的风险是——大脑供血不足,导致中风、脑梗,最终造成患者死亡。

  怎么办?只有先进行脑血管“搭桥”,移植一根新的血管为老张的左侧大脑提供供血,然后再将肿瘤及其包裹的血管一并切除。这意味着,老张的手术相当于是血管搭桥和脑肿瘤切除两大手术的结合,先做脑血管搭桥再做肿瘤切除。这两个都是大手术,工程量巨大,预计耗时十多个小时,风险大、难度大,对医生手术技术要求高,堪称是世界级难度的手术。最终,医院决定由石祥恩教授带领首都医科三博脑科医院神外三病区钱海主任、刘方军主任、孙玉明主任3位主任级别的医生为老张冒险一试。

  7月23日,老张被推进手术室。在切除肿瘤之前,医生首先要完成动脉血管搭桥。第一步是从手臂上取出一根15厘米的动脉血管,作为搭桥血管。然后找到颈动脉将血管暂时阻断。之后再找到颌内动脉和大脑中动脉,将搭桥血管连接在这两个血管中间。这个复杂的血管搭桥,需要3个主任医生轮番上阵,互相协作。

  经过几个医生的轮番寻找,颌内动脉、大脑中动脉都显露了出来。接下来的血管缝合更是让医生们绷紧了神经。在高倍显微镜下,缝合血管的针比发丝还细,肉眼很难分辨清楚。搭桥过程中也是手术时间越短越好。在吻合的过程中,还要考虑针间距,针间距要处理好,太密了对这个血管损伤大,太稀了,缝完了之后血管有时候容易渗血。一个小时后,血管搭桥缝合完成。

46岁男子脑肿瘤包裹大血管 先搭桥后切肿瘤同期手术救患者

  血管搭桥的完成,让医生们松了一口气,但是紧接着更加惊险的时刻来了。取出肿瘤的通道口直径3厘米,深度8厘米,要在这个深邃的孔洞中取出肿瘤非常艰难。手术刀的操作空间极度狭小。任何微小的抖动和游离,都将破坏肿瘤周边的血管和神经组织。医生的每一步操作都是命运的两个极端。

  首都医科大学三博脑科医院神外三病区钱海主任表示,虽然之前进行了血管搭桥,但是肿瘤周围依然密布着动脉血管的分支,大出血,心脏停跳的状况有可能发生。切除过程中空间狭小,不可能整个的把肿瘤暴露,只能是暴露肿瘤的中间区域,进行分块、粉碎地切除,切除完之后,周边的肿瘤再分块切除掉,最后把这个肿瘤全切掉,清理肿瘤的周边。肿瘤切除的难点在于:术中有可能失血过多;也可能损伤到神经导致术后出现呼吸、吞咽、说话或者胳膊运动困难等并发症。

46岁男子脑肿瘤包裹大血管 先搭桥后切肿瘤同期手术救患者

46岁男子脑肿瘤包裹大血管 先搭桥后切肿瘤同期手术救患者

  30分钟后,第1块肿瘤被取出。1个小时后,第10块肿瘤被取出。2个小时后,第25块肿瘤被取出。最终历程13小时15分,这场世界级手术顺利完成。术后,在医护人员的精心护理下,第1天老张就能抬腿抬脚;术后3天就能简单对话,术后2周,见到医生亲切握手表示感谢,8月13日老张顺利出院。

  治疗:早期诊断手术可除

  脑膜瘤是起源于脑膜及脑间隙的衍生物,发病率位于颅内肿瘤的第2位,占19.2%,男女比率约1:2,发病高峰年龄在45岁左右。

  钱海介绍,一般来说,脑膜瘤多属于良性,极少数可能发生恶变。因肿瘤膨胀性生长,往往以患者头痛为首发症状,根据病变部位的不同,可出现视觉、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍。若肿瘤向两侧生长,可出现双侧肢体乏力,并伴有排尿困难,甚至癫痫、颅内压增高等临床表现。

  由于脑膜瘤生长缓慢,起病隐匿,早期症状出现平均需2.5年,时间长的可达6年以上之久。因此患者来医院就诊时往往肿瘤已经较大,累及较多的神经和血管,增加了治疗的难度。随着医学CT及磁共振技术的发展,脑膜瘤的诊断和治疗效果已在不断提高。脑膜瘤的治疗以手术切除为主,钱海表示,原则上应争取“一级切除”,即将肿瘤与受肿瘤侵犯的脑膜瘤和周边连根拔起,因脑膜瘤的复发率与其切除的彻底程度是相关的,就是切除的越彻底,复发机会就越低。

  钱海提醒,由于脑膜瘤生长缓慢,病程较长,所以常被忽视,漏诊、误诊,在明确诊断之前肿瘤可能已经长得很大,对患者嗅觉和视神经产生破坏性的不可逆影响,对于日常生活中发现的嗅觉、视力减退等不明显症状应给予重视,及早前往医院相关学科就诊。(钱宇阳)

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