光明医养结合模式撷珍：兼论“家庭病床”模式亮点痛点与对策

　　——《光明医养结合模式考究》摘要

　　作者：王红漫（北京大学教授/博导、中国卫生经济学会老年健康专业委员会主委）

　　目前我国已进入老龄化加速发展期，中央政府高度重视，地方政府积极采取应对措施，其中深圳市光明新区开展的“医养结合”模式，开创了我国家庭养老下的新型“医养结合”养老模式。北京大学“健康中国理论与实证研究”课题组会同中国卫生经济学会老年健康专业委员会“医养结合研究”课题组，对我国东中西部经济发展和老龄化程度不同水平的地区进行实地调研，总结经验、发现问题、提出对策。

　　本文通过参与性观察、访谈与成本-效益分析、成本-效果分析，将定性与定量分析相结合，介绍“光明医养结合‘家庭病床’模式”的亮点、痛点，对这种模式开展的效果、效益、优劣势进行研究和分析。根据研究结果，结合我国国情提出对策建议，并为其他各地“医养结合”理念下养老模式的构建提供参考。

　　1．“家庭病床”模式的亮点

　　“家庭病床”服务是指对需要连续治疗，又需要依靠医护人员上门服务的患者，在其家中设立病床，由指定医护人员定期查床、治疗、护理，并在特定病历上记录服务过程的一种社区卫生服务形式。

　　（1） “家庭病床”模式在成本-效果方面的集约性

　　通过成本-效果分析方法，从诊疗成本、医院成本、政府投资成本三个方面进行测算。其中，家庭医生开展上门服务与其在医疗机构内所提供服务的区别，仅限于是否“上门”这一流程，诊疗成本主要从人力成本和交通成本两方面进行核算。在医院成本方面，“家庭病床”模式会增加医护人员的看诊的灵活性，因此，对于具体办公地点的要求则会降低。从2014年“家庭病床”模式开展初始，光明社康中心家庭医生团队的办公面积保持在25 m2，随着团队医护人员的增加，人均办公面积占有数量从2014年的8.33 m2/人逐渐下降至2017年的5m2/人，为医院节省了办公面积。在政府投资成本的测算中，深圳市政府对于每张“家庭病床”的补贴金额为3000元，按照2017年政府补贴情况看，当光明社康中心“家庭病床”服务率覆盖97.9%时，政府补贴金额为1,893,000元，若服务覆盖率为100%，服务床位数为1164张，政府需补贴3,492,000元。参照深圳市宝安区养老院建设工程项目，占地面积7324.66㎡，总建筑面积67119.33㎡。项目新建主楼一幢，地上23层，地下3层，各层设主要功能用房，共设置床位1000张，其中特护型（介护老人）390张，半护理型（介助老人）395张，自助型（自理老人）215张，其概算总投资5.23亿。

　　浙江省公建民营养老机构实际床位配置和投资金额看，杭州滨江绿康阳光家园共有床位2000张，投资金额为5亿。将“家庭病床”模式与筹建养老机构两种养老模式的对比不难看出，筹建养老机构的投资金额要求明显高出“家庭病床”模式。

　　（2） “家庭病床”模式在成本-效益方面的优质性

　　运用成本-效益分析方法进行评估。结果显示，从2015年至2017年“家庭病床”模式的总体成本增长幅度在不断下降，而总体收入增长幅度在不断上升，其中诊疗费用收入增长幅度尤为明显。诊疗费用收入的突增的原因可归纳两方面，一方面在于诊疗费用由起初的17元/次提升至77元/次，另一方面该模式开展产生了较好群众效应，辖区居民的参与率不断增加，从2014年的95.5%增至2017年的97.9%。在患者受益方面，门诊费用对比分析结果显示，“家庭病床”模式下患者的诊疗时间（10分钟）较传统就医模式的诊疗时间（三级医院门诊150分钟）有了缩减明显。此外，“家庭病床”模式下，老年人的住院率得到明显控制，伴随该模式服务覆盖范围的不断扩大，光明社区健康服务中心辖区老年人口的住院率也在不断下降，从2015年的28%下降至2017年的14%，住院率下降趋势明显。

　　（3） 综述“家庭病床”模式的可实行性

　　世界卫生组织2015年发起的健康老龄化战略旨在实施和加强支持老年人自主性（autonomy）的措施，包括调整卫生服务和社会服务系统，使老年人可以留在家里和社区。2018年10月23-25日在加拿大魁北克城举办“居家老龄化（Ageing at home）的国际技术会议”，这次国际技术讨论会有90 多位代表参加，来自世界卫生组织（WHO）和泛美卫生组织（PAHO）以及15个国家(美国、加拿大、中国、英国、澳大利亚、西班牙、韩国、芬兰、尼日利亚、苏丹等)，从事老年健康政策研究的代表，通过法语和英语同声翻译交流。会议的宗旨是促进对话、思考和讨论老龄化的发展、存在问题、挑战和可能解决的方案。通过讨论使大会的科学委员会在四个行动领域达成共识，得到工作的进一步支持：1）对政策的行动(Taking action on policies to promote healthy aging in place)；2）对环境的影响(Taking action on the environment)；3）对人的影响(Taking action with the person)；4）老年人及其行为(The person and their actions)。放在第一位的是就促进健康老龄化的政策采取行动，倡导调整卫生服务和社会服务系统，适应老年人的需要，使老年人可以留在家里和社区养老，而不是去护理院和医院养老，WHO也通过学术等渠道极收集全球良好的健康老龄化资料。

　　北京大学“医养结合”模式（“家庭病床”、护理院）卫生经济学测算评估课题组，通过成本-效果分析和成本-效益分析，结合参与性观察和实地访谈结果，居家养老“家庭病床”模式开展的优势可以从服务对象，即患者、医疗人员、政府三方面进行逐层分析。患者在“家庭病床”模式中的受益主要包括：诊疗便利程度提升、医疗费用降低、生活质量和精神状态改变、疾病突发应对以及预后效果改善等方面。在诊疗便利程度方面。“家庭病床”模式使得患者求医就诊的花销明显降低，对已经“建床”的患者，家庭医生每周固定时间上门诊疗，与患者日常临时需求相结合，采取日常固定诊疗和按需灵活诊疗相结合的模式。该种模式让患者在家中就能享受到与社区医疗机构同等的诊疗待遇。在医疗费用降低方面。“家庭病床”模式采用的依据医保住院报销的形式，患者在选择“家庭病床”模式就诊时，其医疗费用的花销皆按住院费用报销，极大地缓解了患者经济负担。同时，该种模式使得家庭医生能够基于老年患者的日常生活行为习惯和饮食习惯，就老年患者的患病情况，提出个性化康复策略和保健方案。在生活质量和精神状态方面，“家庭病床”模式更多体现在家庭医生对于老年患者的人文关怀和心理慰藉上。在疾病突发应对以及预后效果方面，家庭医生定期上门诊疗，能够对老年患者病情的轻重缓急进行明确判断，能够在老年人病发的第一时间采取有效措施，并将老年人送往医院及时就诊。此外，老年人术后出院康复时，家庭医生能够随时跟踪老年患者的疾病预后情况，指导患者家庭和保姆进行合理的康复操作，以改善老年人的术后康复效果。对老年人的“居家养老”应成为工作的重点，也是符合中国“9073”的老年卫生服务的原则，可以大大节约卫生资源。发展“医养结合”模式（“家庭病床”、护理院） “居家照护”、“双向转诊”是整合医疗卫生服务的重要组成部分。《光明医养结合家庭病床模式考究》为世界健康老龄化研究形成政策(Aging at home: Research to inform policies)补苴罅漏[1]，提供了实践范本。

　　（4） “家庭病床”模式对医务人员的要求

　　“家庭医生”模式对于家庭医生来说，主要的受益表现在，基层医疗机构的疾病治疗范围有限，多为简单病种，对于家庭医生的诊疗能力以及专业技术能力的提升较为有限。而“家庭医生”模式的开展，使得家庭医生摆脱原来被动的诊疗方式，采用主动方式，有更多的机会接触和了解不同的疾病，从而能够提升家庭医生的业务能力。另一方面，家庭医生在定期与患者沟通交流后，增加医患亲近度，医患之间的关系更为融洽，还能够在看病就诊过程中提升自身专业能力，同时在与患者的深入交流后提升人文关怀能力。

　　（5） “家庭病床”模式对老年人的便利性

　　“家庭病床”模式的开展，对于政府来说，其受益主要体现在医疗卫生资源利用效率和老龄化产生的医疗负担。从医疗卫生资源利用效率看，“家庭病床”模式使得老年患者能够在家中就享受同样的医疗就诊待遇，并且通过家庭医生的日常定期诊疗和干预指导，改善老年人的健康状况。从老龄化产生的医疗负担看，通过“家庭病床”模式，患者能够在家庭医生指导下改变不良生活行为习惯，对患病老年人起到改善健康状态、控制病情的效果，对于未患病老年人来说，能够达到“防治未病”的效果，降低慢性疾病的患病风险。老人看病不出门、取药不排队，医药送上门，治疗在家中，心情更愉快。

　　2．“家庭病床”模式的痛点

　　目前，“家庭病床”模式的进一步推进，仍存在诸多问题亟待解决，需要进一步完善：

　　（1）人力资源的缺乏和不足

　　“家庭病床”模式相比传统的坐诊模式，要求医护人员走出机构，上门服务，这就涉及到两方面问题。一方面，对于医护人员的诊疗水平和经验具有一定的要求，由于相比基层医疗机构的坐诊医生，上门诊疗的医护人员可能会随时面对难以处理的突发情况，因此，上门诊疗的医护人员要具有一定的专业判断能力和疾病处理的经验。另一方面，上门诊疗相比传统的坐诊模式，医护人员不仅与疾病打交道，还需要与患者及其家属打交道，具有较好的沟通能力医护人员才能够实施病情观察和行为干预，否则该种模式的效果难以实现。

　　由于“家庭病床”模式对于医护人员的要求较传统坐诊模式的要求高，且工作量较大，薪酬待遇不高，因此，人力资源缺乏问题比较突出。这不仅涉及到医生是否愿意到基层医疗机构工作，也涉及到医疗机构需要进行筛选符合条件的人员。

　　（2）诊疗过程中存在的风险

　　“家庭病床”模式主要是家庭医生定期上门对患者提供诊疗服务，在提供服务过程中，不排除患者有“购买服务”的消费心理，即患者希望在自己支付诊疗费的同时，能够享有更为优质且更为长久的诊疗服务。但家庭医生医疗技术水平未达到患者期待时，患者及其家属可能会产生排斥心理。还需要考虑上门诊疗过程中潜在的“道德风险”，即患者接受上门诊疗服务时，处于一个闭塞的诊疗环境中，由于医患双方信息不对称，患者处于被动地位，因此，要避免家庭医生对患者诊疗的“寻租行为”。

　　上门诊疗主要在患者家中，因此，一些诊疗项目存在一定局限性，如对环境清洁度、温度、湿度等方面，具有一定要求，需要谨慎处理；在家庭医生指导患者家属协助操作时，也需要保证教授医疗常识和内容的全面性、系统性和科学性，防治患者家属协助操作过程中，缺乏相关医学知识而导致病情恶化或其他情况。

　　（3）政府医疗保障水平和能力

　　目前，深圳光明社康中心采用的“家庭病床”模式，其报销比例是依据住院报销比例进行，基本在85%以上。针对深圳经济较为发达、覆盖患者数量较小的情况，该种模式能够让患者支付较低费用的同时享有较高的服务待遇。但是，需要考虑人口老龄化趋势下服务人口数量的增加，以及该种模式推广后，面对的服务人群更广的情况，现有医疗保障资金是否有能力负担，第六项社会保险（长护险）的建立尤显重要。此外，还需要考虑到流动人口和随迁人口，医疗保障资金是否能够覆盖。建立全国统一“长护险”，个人帐户随人走是着力点。无论如何，该模式比大规模新建医院和养护院养老仍然是既卫生、又经济，亦符合中国老年人在全生命周期中能居家疗养时即在家中的需要与需求。

　　（4）医联体协作机制的构建优化

　　针对医联体协作机制的构建与优化，结合目前“家庭病床”模式开展的问题与经验，本研究主要从信息共享以及药品共享两方面进行阐述。

　　首先，信息共享方面，“家庭病床”患者病案信息系统和药品使用相关信息系统，仅在社康信息系统中得到构建，未能与上级医院信息系统对接。患者病案与用药信息的未共享，一方面不利于患者在住院期间，让住院医师第一时间系统全面地掌握患者的日常情况；另一方面患者住院后，家庭医生对于患者的病情也会转为“空白期”，不利于患者出院后，家庭医生针对性地对患者进行康复和保健指导工作。由于医疗信息系统对接工作量较大，且存在一定的技术困难，信息提供对接不仅仅是存在于“家庭病床”模式中的重要问题，也是我国医疗机构信息化能力构建和信息化管理体制优化的重要环节。

　　其次，“家庭病床”模式的开展，深圳市光明社区健康服务中心的“家庭病床”模式开展的成功原因之一，家庭医生可根据患者需求直接到上级医院领药，而不受限于国家基本药物目录，是因为“院办院管”的便利（即深圳市光明社区健康服务中心隶属于光明新区医疗集团，因此具有紧密的合作性和协同性）。而就全国范围看，很少基层医疗机构能够与上级医院构建这种亲密无间的关系，其他地区的社康和医院不具备这种关系则很难实现自由领药，许多老年患者患有慢性病或处于共病状态，由于所在社区没有其所需药品，被迫至二级医院或三级医院购买其处方内药品，由此造成许多不必要的花销（如交通费、时间、诊疗费用等）。

　　3．针对“家庭病床”模式痛点的对策

　　新形势下，针对上述潜在问题，结合我国国情、国家政策和医疗卫生资源配置的实际情况，提出以下对策建议

　　（1）优化人事制度，建立紧密型医联（共）体，促进各级医疗机构有效沟通

　　针对基层医生和家庭医生人力资源缺乏的现状，相关部门可以调整人事制度和职称晋升制度。一方面，提升基层医疗机构医护人员的薪酬待遇，增加对基层医疗机构的政府补贴资金投入；另一方面，调整医护人员的职称评审制度，将基层医疗机构的服务时长和业绩纳入职称评审制度中，提升基层医疗机构医护人员工作的积极性和主动性。此外，可采用基层医疗机构的优先人员的评选制度，增加基层医疗机构和医护人员的社会影响力和公众认可度，增加基层医护人员的职业荣誉感。政府主管部门进一步完善“医联体”建设，加强对基层医疗机构医务人员业务技能考核的管理，出台相应的技能考核政策，考核不合格的给予一年补习机会，仍不合格的应予辞退，以保证基层医疗机构的服务质量。

　　在基层卫生服务工作的质量上，从目前提升家庭医生签约服务转变为整合性医疗服务(integrative care)，在家庭医生签约的基础上，重点考虑如何为服务人群（尤其是老年人）提供连续性的医疗卫生服务，特别是要重点考虑居家护理和家庭病床的工作。

　　人才调动方面，三级医院在从医学院校直接招聘医务人员的基础上，每年应有一部分名额从联合体的二级医院中选调，二级医院应当从基层医疗机构中选调，这样可以增加二级医院和基层医疗机构医务人员的学习动力。实行资源共享、人才共享、利益共享和责任共担“紧密型医联体”，在医疗联合体内，上级医院的科室领导与下级医院实行转岗任职，确保整合医疗所需的人力资源。

　　由于目前医疗机构的层级不同，三级医院往往比基层医疗机构更为全面使用药品种类。由于医疗信息系统尚未统一，各家医院不能共享患者病史及相关病案信息。课题组建议，强化医院联系，促进各级有效沟通：首先，各级医院加强联系，构建战略合作关系，在取药、处方等方面构建互认机制，加强基层医疗机构的服务能力，减少患者因基层医疗机构缺少药品而被迫前往上级医疗机构的现象，合理分散患者人群，缓解上级医院的诊疗压力。其次，建立创新与变革的平台，构建病案共享信息系统，尤其是构建基于“家庭病床”模式的长期患者病情观测记录的病案信息共享系统。最后，病案信息共享既要考虑纵向构建，也要考虑横向拓展，由于居民具有流动性，横向信息共享系统，能够让患者在迁移至其他社区或城市同样使家庭医生尽快掌握患者的情况。